Bosnian (BA)

Kontakt

Karabeg Medical Group

Himze Polovine br. 39
71 000 Sarajevo;
Bosna i Hercegovina

Radno vrijeme:
Pon - Pet: 09:00 - 19:00h
Sub: 09:00 - 13:00h

Call us now

tel: +387 33 556 556
fax: +387 33 556 555

informacije@karabeg.com

Kompartment sindrom gornjeg ekstremiteta

Grupa simptoma koja se pojavljuje kao rezultat povećanog pritiska unutar ograničenog fasciomuskularnog prostora, koji je dovoljan da ugrožava cirkulaciju (osobito mišićnu i nervnu perfuziju) i funkciju tkiva u tom prostoru, nazivamo kompartment sindrom.

 

Kompartment sindrom se može podijeliti na akutni i subakutni oblik. Pod akutnim kompartment sindromom podrazumijevamo simptome i znakove koji su asocirani sa kompartment sindromom, dok bismo subakutni oblik mogli definirati kao sindrom koji nema simptome i znakove koji se javljaju kod kompartment sindroma ali kod kojeg će se razviti sekvele i posljedice kao i kod akutnog oblika.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg, Mr. sc. Malik Jakirlić

ANATOMIJA

Skeletni mišići su okruženi prije svega svojom vlastitom ovojnicom koja se zove epimizijum. Grupe mišića su dodatno okružene dubokom fascijom, interosealnom membranom i košta-nim strukturama u ograničeni prostor koji nazivamo kompartment.

Na nadlaktici postoji deltoid kompartment u kojem se nalazi deltoidni mišić, prednji nadlaktični kompartment sa bicepsom, brahijalnim i korakobrahijalnim mišićem. Na stražnjoj strani nadlaktice nalazi se stražnji nadlaktični kompartment u kojem se nalazi triceps. Važno je naglasiti da u nadlaktičnim kompartmentima postoji mogućnost prelaska tečnosti iz jednog u drugi. Za razliku od podlaktičnih kompartmen-ta, nadlaktični imaju međusobnu komunikaciju, ali i komunikaciju sa ramenim zglobom te je manja mogućnost razvoja kompartmenta.

U području podlaktice postoje tri kompartmenta, i to volarni, dorzalni i lateralni. U late-ralnom kompartmenu nalaze se m. brachiora-dialis, m. extensor carpi radialis longus et bre-vis, dok se u dorzalnom kompartmentu nalaze p reostali ekstenzori šake i prstiju. U volarnom kompartmentu pored fleksornih mišića nalaze se i važne neurovaskularne strukture. Ne komuniciraju međusobno što čini osnovu za češće nastajanje kompartmenta na nivou podlaktice kod istih mehanizama nastanka.

U području šake postoji 10 osteofascijalnih kompartmenta, i to četiri u području dorzu-ma šake, tj. dorzalnih interosealnih mišića, tri u području palmarnih interosealnih mišića, kompartment u kojem se nalazi m. adductor pollicis, te područje tenara i hipotenara.

PATOFIZIOLOGIJA

Normalni kapilarni perfuzijski pritisak je 20-25 mm Hg. Pritisak unutar venskih krvnih sudova ne smije biti manji od pritiska okolnog tkiva. U tom slučaju, kada raste pritisak u tkivu unutar zatvorenog prostora raste i pritisak na vene koje prolaze kroz određeni zatvoreni prostor. Venski krvni sudovi imaju znatno tanji zid u odnosu na arterije te su podložniji kolapsu ili suženju pri porastu okolnog pritiska. Kada se ovo desi protok kroz vene je reduciran, što opet do -vodi do povećanja pritiska u okolnom tkivu, jer je protok u arterijama još uvijek očuvan. Praktično imamo situaciju gdje krv kroz arterije dolazi u određeno područje ali se ne derivira kroz vene, do momenta kada protok staje i u arterijskom sistemu. To se dešava kada pritisak unutar kompartmenta postane veći od pritiska u arterijama. Smanjeni protok krvi ne može da zadovolji metaboličke potrebe mišića i nerava, prije svega u kiseoniku, što dovodi do ireverzibilnih promjena prevashodno u mišićima koji bivaju zamijenjeni fibroznim tkivom.

Ishemija mišića koja traje preko četiri sata može dovesti do mioglobinurije koja doseže maksimum tri sata nakon uspostavljanja cirkulacije. Značajnija mioglobinurija može dovesti do zatajenja bubrega, na što treba obratiti pažnju osobito kod produženih ishemija ekstremiteta.

Krajnji stadijum neliječenog npr. podlaktičnog kompartmenta je podlaktica u pronaciji sa flektiranim ručnim zglobom, metakarpofalan-gealnim zglobovima u hiperekstenziji i flektiranim proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima, uz gubitak senzibiliteta.

ETIOLOGIJA

Svaka povreda koja dovodi do nastanka kompartment sindroma ima svoje specifične etiološke i terapijske značajke, ali na koncu kod svih dolazi do povećanog pritiska unutar kompartmenta.

Do kompartment sindroma može doći zbog faktora koji dovode do povećanja volumena u samom kompartmentu (edem ili krvarenje) kao što su:

•    prijelom kosti, kontuzija;

•    opekotine (uključujući električne povrede), smrzotine, nekrotizirajuće infekcije ekstremiteta;

•    vaskularne ozljede, povećana kapilarna propusnost, reperfuzija nakon replantacije, arterijski bypass;

•    koagulopatije (sistemske bolesti, hemoragijski šok i sl.);

•    jatrogena infiltracija tečnosti;

•    eklampsija, tetanus, ugriz zmije, metastaze na skeletnim mišićima.

Na razvoj ovog sindroma mogu uticati faktori koji dovode do smanjenja volumena samog kompartmenta i konsekutivnog povećanja pritiska u njemu, kao što su:

•    pretjerano stezanje zavojem, gipsom, splin-tom;

•    predugo držanje tourniqueta pod pritiskom kod operacija u blijedoj stazi;

•    dugotrajno ležanje na ekstremitetu, obično u besvjesnim stanjima;

•    pritisak na ekstremitet velikom težinom i sl.;

•    Formiranje opekotinske eshare.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

Ukoliko cirkulacija unutar mišića i nerava bude prekinuta, usljed povećanog pritiska unutar određenog kompartmenta, nakon 4 do 6 sati mogu nastati nepovratne posljedice. Ukoliko se radi o crush povredama ekstremiteta ovaj period može biti i kraći. Stoga, samo pravovremena dijagnoza i tretman može spriječiti nastanak Volkmanove ishemične kontrakture, kao krajnje posljedice akutnog kompartment sindroma.

Dijagnoza kompartment sindroma je prije svega klinička i zasnovana je na znakovima i simptomima mišićne i nervne ishemije. Najvažniji simptom je kontinuirani, rastući bol, koji je obično jači od onoga kojeg bi očekivali kod takve povrede. Bol se pojačava bez obzira na postavljenu imobilizaciju i elevaciju ekstremiteta. Prilikom pasivnog ispružanja prstiju dolazi do pojačavanja bola. Parestezije koje se javljaju zbog ishemije nerava, sugeriraju da se radi o kompartment sindromu. Nakon 8 sati potpune ishemije dešavaju se ireverzibilne promjene na nervima.

Zahvaćeni ekstremitet je otečen. Međutim, kod ovakvih stanja, pored otoka dolazi do izraženog otvrdnuća, te je ekstremitet “tvrd kao kamen”. Koža je sjajna i gruba.

Bez obzira na povišen pritisak arterijska cirkulacija, ovisno o stadiju oboljenja, može biti i očuvana. Stoga, prisustvo pulsa distalno na ekstremitetu nije siguran indikator da se ne radi o kompartment sindromu.

Fasciotomija se preporučuje u slučajevima kada pritisak unutar kompartmenta prelazi 30 do 45 mm živinog stuba.

Postoje različite metode mjerenja pritiska unutar kompartmenta. Koriste se različite naprave za mjerenje ali i za inserciju u kompartment (igle, kalibrirani kateteri itd.) Jedna od najranijih pouzdanih tehnika, koja se koristi i danas, je Whitesidesova manometrija iglom. Tom prilikom se mjeri pritisak potreban da nadjača pritisak u tkivu prilikom injiciranja fiziološke otopine u kompartment. Mjerenje pritiska unutar kompartmenta se vrši kalibriranim instrumentom.

Pritisak veći od 30 mm Hg unutar kompartment prostora se smatra indikacijom za inciziju.

SLIKA 1. Whitesidesovmetod mjerenja pritiska unutar kompartmenta

LIJEČENJE

Hirurško liječenje se smatra urgentnim, najdalje 12 sati nakon početka simptoma. Ukoliko je uzrok kompartmenta vanjski pritisak, ekstremitet se mora odmah osloboditi uzroka pritiska (npr. zavoji i /ili gips imobilizacija). Ova mjera, preduzeta na vrijeme, može dovesti do prevencije i /ili izlječenja kompartment sindroma bez hirurške dekompresije.

Cilj tretmana akutnog kompartment sindroma je dekompresija mišića i nerava u svrhu ponovnog uspostavljanja mikrocirkulacije i izbjegavanje nastanka trajnih posljedica. Na primjeru podlaktice i šake, objasnit ćemo cilj operativnog zahvata (Slika 2. i 3.).


SLiKA 2. Profilaktička fasciotomija podlakticnih kompartmenta kod pacijenta sa cirkularnom sub-dermalnom opekotinom desne podlaktice

Preferira se dugačka incizija kože oblika slova S na volarnoj strani podlaktice (Slika 2.). Incizija počinje distalno između velikog i malog uzvi-šenja na dlanu, potom rez ide proksimalno, te se oslobađa karpalni kanal. U ovoj zoni posebna pažnja obrati se na palmarnu kutanu granu medijanog živca, kako istu ne bi ozlijedili. Na podlaktici rezom se lučno pređe na radijalnu stranu podlaktice, a potom se također, lučnom incizijom dolazi na ulnarnu stranu podlaktice u područje lakta u projekciji ulnarnog živca. Rez se nastavlja proksimalno u područje medijalnog bicipitalnog žlijeba.

Profilaktična fasciotomija je gotovo uvijek potrebna nakon šivanja rupturirane aksilarne ili brahijalne arterije, kao i kod visokih replan-tacija u području nadlaktice ili proksimalne podlaktice.

U slučaju povećanog pritiska i edema u području intrinzičnih kompartmenta u području šake incizije se izvode u području dorzuma šake, tenara i hipotenara (Slika 3. i 4.). Dekom-presija prstiju se izvodi midaksijalnim lateralnim incizijama.

Rane nastale nakon fasciotomije je preporučeno što je moguće prije zatvoriti zbog mogućnosti razvoja infekcije. Najčešće i najbolje rješenje u najvećem broju slučajeva je postavljanje transplantata kože. Kožni graft se može postaviti odmah prilikom izvođenja fasciotomije ili 3 do 5 dana nakon fasciotomije.

SLiKA 3. Pacijent sa cirkularnom subdermalnom opekotinom desne šake. Dorzalni i volarni kompartmenti u kojima se nalaze interosealni mišići se oslobađaju sa dvije longitudinalne incizije na dorzalnoj strani šake

POSTOPERATIVNI TRETMAN

Ukoliko se fasciotomija uradi na vrijeme, možemo očekivati kompletan oporavak. Rutinski se rade laboratorijske analize, CPK i vrijednosti mioglobina u urinu. Povećane vrijednosti mioglobina mogu dovesti do bubrežne insuficijencije. Profilaksa i liječenje se sastoje od alkalizacije urina i dobre rehidratacije. Visoke vrijednosti CPK sugeriraju veću mogućnost bubrežne insuficijencije. Fizikalnom terapijom sa aktivnim i aktivno potpomognutim vježbama postiže se dobar oporavak. Ukoliko je prilikom operacije već bila prisutna ireverzibilna nekroza tkiva, što se obično dešava ukoliko je ishemija trajala preko 6 sati, nekrotično tkivo se hirurški ukloni. I u ovim slučajevima provodi se opsežna fizikalna terapija, a moguće su i sekundarne hirurške intervencije u smislu povećanja opsega pokreta u zglobovima.

KOMPLIKACIJE

Neprepoznat ili neadekvatno liječen kompartment sindrom može dovesti do jedne ili više komplikacija:

•    Motorni deficit zbog trajnog oštećenja mišića;

•    Neurosenzorni deficit zbog trajnog oštećenja nerava;

•    Komplikacije u cijeljenju rane: infekcija, dehiscencija i hipertrofični keloidni ožiljci;

•    Bubrežna insuficijencija;

•    Kontrakture zglobova šake zbog:

•    nekroze i fibroze intrinzičnih mišića šake;

•    ožiljnih kontraktura (obično zbog “ravnog” ožiljka preko lakatnog i ručnog zgloba);

•    Amputacija;

•    Gubitka dijelova ekstremiteta (amputacija) i trajnih invaliditeta;

•    Volkmanova ishemična kontraktura.

Mišići najviše pogođeni ishemijom su m. flexor digitorum profundus, flexor policis longus, a potom FDS i PT.

Dijagnoza Volkmanove ishemičke kontrakture uglavnom se bazira na anamnezi i kliničkom pregledu.

Oblik, tj. stepen Volkmanove ishemijske kontrakture može biti različit, od lakšeg ka težem. Lakši stepen se karakteriše fleksionom kon-trakturom dva ili tri prsta, najčešće trećeg i četvrtog. Kod srednje teškog oštećenja prisutna je fleksiona kontraktura svih prstiju sa ručnim zglobom u fleksiji. Senziblitet je oštećen, a zbog paralize intrinzične muskulature šaka je u položaju clawhand. U najtežem stepenu svi fleksori podlaktice su zahvaćeni kontrakturom uz djelimičnu zahvaćenost i ekstenzora šake.

Liječenje je operativno uz adekvatnu fizikalnu terapiju, a operativnom liječenju se ne treba pristupiti prije 5 do 6 mjeseci nakon ozljede, ali i ne duže od jedne godine.

Volkmanova ishemična kontraktura

Richard von Volkmann je 1881. godine opisao kontrakturu koja se pojavljuje nakon traume i ishemije gornjeg ekstremiteta.

U slučaju prolongirane ishemije u trajanju dužem od četiri sata dolazi do mišićne nekroze a potom i fibroblastičke proliferacije unutar nekrotičnog mišića. Dolazi do kontrakcije fibrozno promijenjenih mišića, koja može progredirati i šest do dvanaest mjeseci nakon razvoja akutnog kompartmenta. Nekrotični mišić prirasta uz okolne strukture dovodeći se u fiksirani položaj što onemogućuje pokrete ekstremiteta. Smanjena pokretljivost mišića dovodi do sekundarnih promjena na zglobovima na kojima se razvija kontraktura. Ishemič-ka lezija nerava dovodi do motornog i senzibilnog ispada uz prisustvo hroničnog bola.

ZAKLJUČAK

Dijagnoza kompartment sindroma je prevashodno klinička. Neophodna je dobra anamneza, razmatranje mehanizama nastanka, kliničko ispitivanje i rijetko mjerenje pritiska unutar kompartmenta. Glavni znak suspektnosti razvoja sindroma je neproporcionalna bol u odnosu na povredu. Edematozni ekstremitet bez bola ili neurološkog deficita rijetko dovodi do kompartment sindroma. U nejasnim slučajevima, uvijek je bolje uraditi fasciotomiju nego čekati da prođe optimalan vremenski period. Čekanje na hiruršku intervenciju može dovesti do gubitka dijelova ekstremiteta (amputacija) i trajnog invaliditeta.

LITERATURA

1.    Botte MJ, Gelberman RH.: Compartment Syndrome and Volkmann’s Contracture. In: Peimer CA. Surgery of The Hand and Upper Extremity. McGraw-Hill. 1996.

2.    Botte Mj.: Compartment Syndromes and Ishemic Contracture. In: Berger RA, Weiss A-PC. Hand Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. 2004.

3.    Gulgogen A, Ozer K.: Compartment Syndrome. In: Green DP, Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone. 2011.

4.    Mabvuure NT., Malahias M., Hindocha S., et al.: Acute Compartment Syndrome of the Limbs: Current Concepts and Management. Open Orthop J. 2012; 6: pp. 535-543.

5.    Omer GE.: Combined Nerve Palsies. In: Green DP. Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone. 1999.

6.    Rowland SA.: Fasciotomy: The Treatment of Compartment Syndrome. In: Green DP. Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone. 2011.

7.    Shore AM., Lemelman BT.: Compartment Syndrome. In: janis jE: Essentials of Plastic Surgery. Quality Medical Publishing, Inc. CRP Press. St Louis. 2014; pp. 912-921.

8.    Vaillancourt C., Shrier I., Vandal A., et al.: Acute Compartment Syndrome: How Long Before Muscle Necrosis Occurs? CjEM. 2004; 6: pp. 147-154.

9.    Velmahos GC., Toutouzas KG.: Vascular Trauma and Compartment Syndrome. Surg Clin North Am. 2002; 82: pp. 125-141.

10.    Whitesides TE., Heckman MM.: Acute Compartment Syndrome: Update on Diagnosis and Treatment. j Am Acad Orthop Surg. 1996; 4: pp. 209-218.

e-max.it: your social media marketing partner
 

. . . . .

Karabeg Medical Group

Himze Polovine br. 39
71 000 Sarajevo;
Bosna i Hercegovina

tel: +387 33 556 556
fax: +387 33 556 555

 

 

 

 

© 2016 Karabeg Medical Group - All rights reserved | Site map

 

 

Pratite nas na Facebooku: