Replantacija je ponovno spajanje dijela tijela koji je amputiran - ne postoji veza između amputata i tijela. Preživljavanje amputiranog dijela tijela (amputata) nakon replantacije u cijelosti je ovisno o mikrovaskularnoj rekonstrukciji krvnih sudova.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

U slučaju revaskularizacije uvijek postoji kontakt između parcijalno odvojenih struktura, koji može biti mostić kože, tetiva i sl. Revaskularizacija je, dakle, rekonstrukcija ekstremiteta ili dijela tijela (npr. uho, penis) koji je izgubio vaskularizaciju bez čije mikrohirurške uspostave bi povrijeđeni dio tijela doživio odumiranje (Slika 1. i 2.).

Replantacija i revaskularizacija zahtijevaju mi-krohiruški pristup. Mikrohirurgija predstavlja postupak uvećanja vizualnog horizonta hirur-ga koji mu omogućava izvođenje operativnog zahvata na krvnim sudovima dijametra od 0,4 mm. Za uspješno izvođenje operativnog zahvata neophodna je oprema: lupe za uvećanje i /ili operacioni mikroskop, mikrohirurški instrumenti i šivaći materijal (Slika 3.).

Uspjeh operativnog zahvata ovisi najviše od vještine mikrohirurškog tima. Preživljavanje amputiranog dijela tijela (npr. uho) ili ekstremiteta (npr.prsti) je, s tehničke strane, uslovlje-no dobro napravljenim anastomozama krvnih sudova. Na ovaj faktor možemo uticati formiranjem najiskusnijih timova. Još su tri bitna faktora koja utiču na ishod replantacije i koje, na žalost, ne možemo kontrolirati. To su mehanizam povrijeđivanja (tip povrede), način postupka sa amputiranim dijelom tijela u centru koji nam šalje pacijenta i faktori samog pacijenta (starost, stanje krvnih sudova, oboljenja, pušenje itd.). Funkcionalni uspjeh determiniran je, uglavnom, rekonstrukcijom nervnog i mišićnotetivnog aparata uz preduvjet adekvatnog kožnog pokrova.

Replantacije prstiju i ekstremiteta su omogućile sticanje kliničkog iskustva za dobrobit razvoja mikrohirurgije uopće, osobito transplan-tacione hiru rgije slobodnim režnjevima.

HISTORIJA

Nobelovu nagradu za medicinu 1912. dobija Carell za rad na polju vaskularnih anastomoza na životinjama. Prvu uspješnu revaskularizaci-ju gornjeg ekstremiteta kod ljudi uradio je Kle-inert 1958. i istu je publikovao 1963.g. u JBJS (Journal of Bone and Joint Surgery).

Prvu uspješnu replantaciju uradio je Malt 1962. godine kada je replantirao gornji ekstremitet nakon nadlaktične amputacije kod 12-godišnjeg dječaka nastradalog u saobraćajnom udesu. Chen 1963. uspješno replantira šaku na nivou ručnog zgloba a 1965. Komatsu i Tamai objavljuju prvu uspješnu replantaciju prsta na šaci.

SLIKA 2.Revaskularizacija šake

a) Semiamputacija šake neposredno iznad ručnog

zgloba

b, c) Dugo ishemijsko vrijeme je diktiralo da se nakon osteosinteze radijusa i ulne odmah naprave anastomoze art.radialis i dorzalne vene, prije rekonstrukcije tetivnog aparata

SLIKA 1. Revaskularizacija palca

a)    Traumatska semiamputacija palca. Kontakt palca sa šakom je održan kožnim tkivom širine 10 mm

b)    Digitalna arterija prije anastomoze

SLiKA 3. Oprema za izvođenje mikrohirurških operativnih zahvata

a)    Operacioni mikroskop

b)    Mikrohirurški instrumenti

c)    Lupe za povećanje

INDIKACIJE ZA REPLANTACIJU

Klinička odluka o tome da li treba uraditi re-plantacijfu ovisi o odgovorima na mnoga pitanja a osobito da li će funkcija replantiranog dijela tijela biti bolja od eventualne proteze.

Odluka je multifaktorijalna i nije laka. Navodimo važne parametre koji utiču na indikaciju.

• Ishemijsko vrijeme

Najvažniji faktor koji utiče na indikaciju za re-plantaciju je ishemijsko vrijeme amputiranog dijela tijela. Iz praktične perspektive, dozvoljeno vrijeme ishemije je u obrnutom odnosu sa količinom mišićne mase u amputiranom dijelu tijela. Kliničko iskustvo dovodi do zaključka da je gornja granica dozvoljene tople ishemije 1012 h za prste i 4-6 h za amputirane dijelove sa mišićnom masom (koja brzo nekrotizira nakon ishemije, zbog velikih metaboličkih zahtjeva). Uz pravilno hlađenje amputiranog dijela na 2-4°C vremenski limit može biti produžen do 24 h za prste i 10 sati za amputirane dijelove sa mišićnom masom.

•    Tip povrede

Mehanizam i zona povređivanja imaju veliki uticaj na krajnji funkcionalni rezultat. Rezne i sječne povrede imaju bolju prognozu za preživljavanje i funkciju nakon replantacije od na-gnječnih povreda.

•    Starost pacijenta

Kada su svi drugi parametri jednaki, veći procent preživljavanja amputiranog dijela i bolji funkcionalni rezultat se postiže kod pacijenata mlađeg životnog doba. Replantacija bilo kojeg dijela tijela bi trebala biti urađena kod djece. Ukoliko amputirani dio tijela preživi, može se očekivati dobra funkcija.

Replantacija bi se morala uraditi kod amputacije:

•    Palca (palac predstavlja 40% funkcije šake);

•    Više prstiju;

•    Jednog prsta distalno od insercije tetive površnog fleksora;

•    Šake;

•    Proksimalnih dijelova ekstremiteta (podlaktica, nadlaktica, natkoljenica, potkoljenica);

•    Bilo kog nivoa kod djece.

Transmetakarpalna amputacija - replantacija prstiju šake je prikazana na slici 4.

KONTRAINDIKACIJE ZA REPLANTACIJU

Kontraindikacije za replantaciju su:

•    Udružene povrede koje ugrožavaju život pacijenta;

•    Teške sistemske bolesti, osobito kardiovaskularnog i respiratornog sistema, bubrega i jetre;

•    Teške avulzione povrede;

SLiKA 4. Replantacija 2. do 5. prsta lijeve šake nakon traumatske amputacije; nepovoljnostiza replantaciju su konkvasacija amputata teškom presom, produženo toplo ishemijsko vrijeme od 8 h i neadekvatan transport u fiziološkoj otopini - što je dovelo do maceracije amputata. a, b, c, d) Amputacioni bataljak i amputat prijeope-rativno

e, f) RTG snimak prijeoperativno i postoperativno. Nije se učinila artrodeza, nego stabilizacija sa Kirsch-nerovim žicama, pošto se planiralo postavljanje vje-štačkih zglobova (MCP) nakon 3-6 mjeseci g, h) Dvije (g) i tri sedmice (h) nakon replantacije. Uočava se epidermoliza kao posljedica konkvasacije. i, j) Rezultat nakon 8 godina. Senzibilitet uredan, funkcija prstiju zadovoljavajuća iako pacijent nije želio ugradnju vještačkih zglobova.

•    Povrede krvnih sudova i nervnih struktura na više nivoa;

• Amputacije natkoljenice, potkoljenice, nadlaktice i podlaktice sa više od 6 h tople ishemije;

• Crush povrede i/ili uz dodatnu izrazitu kontaminaciju.

Samomutilirajuće povrede su relativna kontra-indikacija za operativni zahvat osobito ako pacijent nema dijagnozu psihijatrijskog oboljenja.

HIRURŠKI REDOSLIJED REPLANTACIJE

Općeprihvaćen je redoslijed replantacije. Na primjeru prstiju šake, kao najčešće indikacije za replantaciju, navest ćemo sekvencije hirur-ške tehnike:

•    Preparacija i debridman amputacionog bataljka;

•    Preparacija amputata (amputiranog dijela tijela);

•    Osteosinteza, sa ili bez skraćenja kosti, ovisno o vrsti povrede i defektu krvnih sudova. Većina autora, uključujući i autora ovog poglavlja, preferira skraćenje kosti u praktično svim slučajevima replantacija da bi se smanjila tenzija na nivou krvnih sudova, nerava i tetiva. Time se izbjegava nepotrebna transplantacija (npr. venski graft, transplantacija tetiva ili nerva). Uvijek je bolje preživljavanje amputata i bolji funkcionalni rezultat kada se skrati kost u odnosu na neadekvatan debridman devitaliziranih struktura koji je isforsiran željom hirurga za reparacijom i pravljenjem anastomoza povrijeđenih struktura "kraj-s-krajem”.

•    Šivanje ekstenzornih i fleksornih tetiva;

•    Anastomoza digitalnih arterija i vena. Ukoliko je ishemijsko vrijeme dugo, onda se skidaju kleme i uspostavlja arterijska cirkulacija.

Ukoliko je ishemijsko vrijeme kratko, onda se mogu uraditi i venske anastomoze (dvije do tri dorzalne vene a u slučaju defekta, venski graft) pa tek tada skinuti arterijske i venske kleme.

•    Šivanje digitalnih živaca;

•    Šivanje kože, bez konstrikcije krvnih sudova;

•    Gipsana imobilizacija.

Iskusan mikrohirurg replantaciju jednog prsta obično završi za 2 i pol do 3 sata (Slika 5.). Replantacija na nivou nadlaktice ili natkoljenice može trajati 6-8 h (Slika 6.).

POSTOPERATIVNO PRAĆENJE

Za postoperativno praćenje postoje komplicirane mehaničke naprave kao što su specijalno dizajnirani termometri, ultrazvučni ili laserski doppler, transkutani pulsni oksimetar, mjerač perfuzije fluoresceina itd. Rijetko se koriste ali mogu imati značaja u određenim indikacijama.

Postoperativni monitoring se uobičajeno radi ponavljanim kliničkim pregledima.

Procjenjuje se kapilarno punjenje (refilling), to-plota i boja kože replantiranog dijela tijela.

Dobra perfuzija se očituje ljubičastom bojom kože, toplom kožom i refillingom od 1 do 2 sekunde.

Blijed i hladan replantirani dio tijela, sa sporim refilingom, sugerira problem arterijskog dotoka. Plava ili modra boja sa brzim refilingom, sa znakovima kongestije, navodi na problem venskog otjecanja sa vjerovatnom trombozom.

Rana reoperacija krvnih sudova sa odstranjenjem tromba, najčešće na nivou anastomoze, može spasiti ugroženi replantirani dio.

SLiKA 5. Replantacija 3. prsta desne šake na nivou DIP zgloba.

a) Amputat pripremljen za replantaciju, b, c) Deseti postoperativni dan.

SLiKA 6. Amputacija desne nadlaktice

a)    Amputat,

b)    Skraćenje kosti. Duža kost je resecirana na ampu-tatu a kraća na amputacionom bataljku,

c)    Reparacija neurovaskularnih struktura (art. i v.brachialis; nn.mediani, ulnaris et radialis),

d, e) Rezultat 3 sedmice nakon replantacije.

POSTOPERATIVNA TERAPIJA

Najvažnije mjere za sprečavanje mogućih komplikacija ili operativnog neuspjeha su dobro napravljena anastomoza krvnih sudova i stalna opservacija replantiranih dijelova tijela koja bi omogućila reoperativni zahvat na vrijeme. Navest ćemo određene dodatne mjere opreza, sugestije i medikamentoznu terapiju, koje su različite zavisno od hirurga.

Vazospazam je, uz trombozu, najčešći uzrok operativnog neuspjeha.

•    Prevencija vazospazma

Za prevenciju vazospazma moraju se provesti određene mjere.

Kupiranje bola analgeticima je važna mjera prevencije vazospazma. Kod teške kompli-kovane replantacije postavlja se silikonski kateter oko n. medianusa i n. ulnarisa za administriranje lokalnog anestetikuma (marcain 0,5% 5 ccm svakih 8 h) u cilju kontinuiranog simpatetičkog bloka i posljedične vazodilatacije.

Pacijent se smješta u odvojenu i toplu prostoriju, zagrijanu na 24-25°C. Pacijent i režanj moraju "biti utopljeni” jer niska temperatura doprinosi vazospazmu. Pacijentu se strogo sugerira prestanak pušenja i konzumiranja kafe 2 sedmice jer nikotin i kofein mogu doprinijeti vazospazmu.

Preporučuje se reduciranje posjeta bolesniku 3-5 dana (uzbuđenje-adrenalin-va-zospazam).

•    Održavanje pacijenta hidriranim, sa sistol-nim pritiskom iznad 100 mm Hg, omogućava perfuziju kroz krvne sudove na mjestu anastomoza. Ordinira se tečnost intraven-ski, prati se diureza, koja treba da bude optimalno 1-1,2 ml/kg/h.

•    Ordiniraju se aktivna (Ana Te 0,5 ml s.c. ili i.m) i pasivna (TiG ili HiG 250 do 500 ij., i.m.) antitetanusna zaštita, ukoliko pacijent nije vakcinisan.

•    Antibiotici širokog spektra se mogu ordinirati od 3 do 7 dana.

•    Antikoagulantna terapija. Makromolekularni heparin se ne ordinira rutinski zbog potencijalnih komplikacija (krvarenje iz rane ili gastrointestinalnog trakta). Mogu se ordinirati Dextran 40, ni-skomolekularni heparin ili acetilsalicilna kiselina. Po određenim studijama Dextran 40 u dozi 20 ml/h 5 dana reducira adhe-zivnost trombocita. Češće se daju nisko-molekularni heparini 7 dana (npr. Clexan u dozi 4000 anti-Xa tj. 40 mg enoksaparin -Na /0,4 ml ili Clivarin u dozi 1500 i.j/24h). Acetilsalicilna kiselina u dozi od 3,2 mg/kg tjelesne težine jedan put dnevno sedam dana se može ordinirati umjesto niskomo-lekularnih heparina.

Određeni autori smatraju da, ukoliko je anastomoza napravljena korektno, nema bilo kakvog benefita od korištenja antikoa-gulantne terapije. Dodatni argument hirur-ga koji ne ordiniraju antikoagulantnu terapiju su potencijalne komplikacije iste, kao što su krvarenje (hematom) ili anafilaksa.

•    Adekvatna hidratacija je važna. Mjeri se rutinski puls, krvni pritisak i diureza.

•    Elevacija povrijeđenog ekstremiteta poboljšava venski odliv.

Ne treba žuriti sa previjanjem ukoliko nema sistemskih ili lokalnih znakova infekcije jer iritacija previjanjem može doprinijeti vazospazmu.

U slučajevima replantacije gdje amputirani dio sadrži veću količinu mišićne mase, previjanje 2. ili 3. postoperativnog dana je neophodno zbog dodatne procjene vitaliteta i moguće parcijalne nekrektomije devitaliziranih struktura zbog prevencije infekcije.

Nakon tromboze i vazospazma infekcija je treći najvažniji razlog neuspjeha replantacije.

FUNKCIONALNI OPORAVAK I OPCIJE NEUSPJEŠNOJ (ILI NEURAĐENOJ) REPLANTACIJI

Cilj operativnog zahvata nije samo preživljavanje i što bolja funkcija replantiranog/reva-skulariziranog tkiva nego i prihvatljiv estetski izgled. Najveći uticaj na funkcionalni oporavak imaju:

•    Stepen nervne regeneracije;

•    Adekvatno proveden program fizikalne rehabilitacije šake.

Stepen nervne regeneracije ovisi o mnogim faktorima:

•    visini lezije tj. udaljenosti od neuromusku-larnih ploča i završnih senzornih organa;

•    vrsti povrede;

•    tehnici šivanja nerva itd.

Ipak, najveći uticaj na stepen nervne regeneracije ima precizna neurorafija bez tenzije.

Adekvatno provedena fizikalna terapija, pod kontrolom iskusnog fizijatra i fizioterapeuta, uz sve prikladne mjere fizikalne terapije, treba da održi zglobove pokretljivim i funkcionalnim. Osobito kod visokih replantacija, cilj je elektro-stimulacijom sačuvati neuromuskularne ploče od dezintegracije što u konačnici treba da dovede do maksimalnog oporavka izgubljenih funkcija.

Ukoliko dođe do neuspješne replantacije tj. odumiranja replantiranog tkiva, osobito palca, funkcija se može uspostaviti transplantiranjem prsta sa noge (engl. toe-to-thumb). Postoje i različite vrste proteza iz funkcionalnih i estetskih razloga.

OPĆEMEDICINSKA POMOĆ I ULOGA LJEKARA OPĆE PRAKSE

Pod općemedicinskom pomoći se podrazumijeva liječenje povrijeđene osobe i tretman amputiranog dijela tijela.

Prije transporta u referentni centar gdje će biti urađena replantacija potrebno je pacijentu:

•    Napraviti toaletu rane i zaustaviti krvarenje.

•    Najbolje je hemostazu napraviti tampo-nadom. Ukoliko nije moguće, onda ligirati krvni sud na najdistalnijem dijelu povrijeđenog krvnog suda.

•    U slučaju većeg gubitka krvi, odrediti krvnu grupu i Rh faktor i ordinirati transfuziju krvi, ukoliko je moguće, u transportu pacijenta da bi se smanjilo ishemijsko vrijeme amputiranog dijela.

•    Osigurati venski put i započeti hidrataciju.

•    Ordinirati parenteralno analgetik i širokos-pektralni cefalosporinski antibiotik.

•    Imobilizirati povrijeđeni ekstremitet.

•    Potrebno je obavijestiti referentni centar (da se dobije na vremenu za formiranje re-plantacionog tima) u koji se pacijent transportira, obavezno u pratnji ljekara i/ili medicinskog tehničara.

Postupak sa amputiranim dijelom tijela

Pravilan postupak sa amputiranim dijelom tijela je jako važan za uspjeh operativnog zahvata. U sterilnim uvjetima se mora oprati de-zinfekcionim sredstvom, zamotati u sterilnu gazu natopljenu fiziološkom otopinom i staviti u plastičnu vrećicu koja se zatvori. Ista se stavi u drugu vrećicu u kojoj se nalazi led. Idealna temperatura je 4^oC. Najbitnije je da led nije u direktnom kontaktu sa amputatom da bi se izbjegla maceracija.

ZAKLJUČAK

Preživljavanje replantiranog dijela tijela u mnogim centrima je preko 90%. U današnje doba razvoja mikrohirurgije, cilj nije samo preživljavanje, dobra funkcija (motorni i senzibilni oporavak) nego i zadovoljavajući estetski rezultat.

Da bi se postigao ovaj cilj podrazumijeva se kompletna reparacija svih povrijeđenih struktura, kompetentan mikrohirurški tim, adekvatna oprema, ali i dobro motiviran i mentalno stabilan pacijent koji će pratiti savjete ljekara i shvatiti značaj fizikalne terapije koju mora provesti u punom obimu.

LITERATURA

1.    Black CE, Huang N, Neligan PC, et al.: Effect of Nicotine on Vasoconstrictor and Vasodilator Responses in Human Skin Vasculature. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 281: R1097, 2001.

2.    Brown JS, Devine JC, Magennis P, et al.: Factors That Influence the Outcome of Salvage in Free Tissue Transfer. Br j Oral Maxillofac Surg 41: 16, 2003.

3.    Buncke GM, Buncke HJ, Kind GM, et.al.: Replantation. In: Russell RC, ed. Plastic Surgery: Indications, Operations and Outcomes, vol 4. St Louis: Mosby-Year Book, 2000.

4.    Ghavami A., Roehl KR.: Replantation. In: Janis JE. Essentials of Plastic Surgery. Quality Medical Publishing, Inc. CRP Press. St Louis. 2014; pp. 869-880.

5.    Goldner RD., Urbaniak RJ.: Replantation. In: Green DP. Operative Hand Surgery. Vol.2, 6 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2011; pp. 1585-160.

6.    jones NF.: Replantation in the Upper Extremity. In: Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; pp. 868-883.

7.    Karabeg R.: Replantacija i revaskularizacija. In: Konjhodžić F. Hirurgija. Medicinski fakultet Sarajevo. 2001. pp 667-703.

8.    Peter FW, Franken Rj, Wang WZ, et al.: Effect of Low Dose Aspirin on Thrombus Formation at Arterial and Venous Microanastomoses and on the Tissue Microcirculation. Plast Reconstr Surg. 1997; pp 99-1112.

9.    Sherman R, Pederson WC, La Via C.: Replantation. In: Berger RA, Weiss A-PC. Hand Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. 2004.

10.    Tamai S. Twenty Years’ Experience of Limb Replantation: Review of 293 Upper Extremity Replants. J Hand Surg, 1982; 7: pp. 549-556.

11.    Yap LH, Butler CE.: Principles in Microsurgery. In: Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; pp. 66-72.