De Quervain sindrom je tenosinovitis prvog dorzalnog osteofibroznog kanala ručnog zgloba u kojem se nalaze tetive APL i EPB. Relativno je čest uzrok bolnosti (osobito pri pokretima palca) u području stiloidnog nastavka radijusa i smanjene funkcionalnosti RC zgloba i šake.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

HISTORIJA

Entitet je opisan u "Gray’s anatomy” 1893. god. pod nazivom "sindrom žena pralja” povezujući česte abdukcije i ulnarne devijacije u radiokar-palnom zglobu sa ovim tegobama.

Fritz de Quervain bio je švicarski naučnik koji je opisao pet slučajeva bolesti 1895.god. i po njemu oboljenje nosi naziv.

INCIDENCA

Sindrom se šest puta češće javlja kod žena, obično u petoj i šestoj dekadi života. Nerijetko se javlja u postpartalnom periodu i tokom laktacije.

ANATOMIJA

Na dorzalnoj strani šake nalazi se šest odvojenih kompartmenta ispod dorzalnog karpalnog ligamenta. Prvi kompartment se nalazi iznad stiloidnog nastavka radijusa i kroz njega prolaze tetive APL i EPB. Nije rijetka pojava septuma između ove dvije tetive čime se može objasniti izostanak djelovanja lokalne konzervativne terapije u određenim slučajevima (Slika 1.).

SLiKA 1. Anatomija šest dorzalnih kompartmenta ručnog zgloba

EPB se nalazi kod ljudi i gorila, nedostaje u 5-7% populacije.

Prostor je oivičen plitkom brazdom na stilo-idnom nastavku sa kojeg idu vertikalne septe koje završavaju na dorzalnom retinakulumu. Dužina prvog karpalnog kanala je oko 2 cm.

ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

De Quervain sindrom se javlja kod osoba koje prolongirano rade abdukciju palca i ulnarnu devijaciju RC zgloba. Tetivne ovojnice su, uslijed trenja, zapaljenski promijenjene. Pojava simptoma kod majki koje su tek rodile, određe -ni autori povezuju s položajem ruku pri držanju dječije glave i čestim mijenjanjem pelena. Ručni zglob i palac su u fleksiji, što uzrokuje naprezanje tetiva APL i EPB, koje postaju inflami-rane. Tenzija tetiva u prvom dorzalnom kanalu uzrokuje rigidnost tetivne ovojnice i posljedično zadebljanje i suženje prostora.

DIJAGNOZA

Dijagnoza se obično lako postavlja. Uobičajeno je zahvaćena dominantna šaka. Simptomi najčešće nastaju postepeno. Kliničkom slikom predominira simptom bola. Pacijent se žali na bolnost u području stiloidnog nastavka palčane kosti, povezanu sa pokretima palca. Bol može propagirati u podlakticu. Kod neadekvatno liječene i uznapredovale bolesti, bolovi mogu biti intenzivni i probuditi pacijenta iz sna.

Zadebljanje i otok 1-2 cm iznad stiloida, uz jaku bolnost prilikom nagle ulnarne devijacije u RC zglobu sa palcem stisnutim u šaci (Finkelstei-nov test) su kardinalni znak i dijagnostički postupak (Slika 2.).

SLiKA 2. Finkelsteinov test

Pri abdukciji palca uz otpor, izaziva se bol 2 cm iznad radijalnog stiloida (Slika 3.).

SLiKA 3. Test abdukcije palca

Kada se razvije ozbiljan tenosinovitis prvog dorzalnog kompartmenta, može doći i do restrikcije pokretanja tetiva, što ograničava aktivnu ekstenziju palca.

Sindrom De Quervain

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Treba napraviti razliku prvenstveno od:

•    Intersekcionog sindroma u kojem se bol, otok i u ozbiljnijim slučajevima kre-pitacije, nalaze iznad drugog dorzalnog kompartmenta;

•    Škljocavog prsta, prije svega što pacijent navodi krepitacije - pucketanje koje je uzrokovano tenosinovitisom fleksornih tetiva;

•    Artritisa prvog CMC zgloba.

LIJEČENJE

Tretman De Quervain sindroma može da bude konzervativni i operativni.

Konzervativni tretman

Prekid aktivnosti koje su izazvale upalu tetiv-nih ovojnica, značajno ublažava tegobe.

U akutnoj fazi, konzervativni tretman se sastoji od imobilizacije splintom u laganoj ekstenziji RC zgloba i abdukciji palca. U većini slučajeva (70%) recidiv tegoba nastupa brzo nakon skidanja imobilizacije i povratka svakodnevnim aktivnostima.

Injekcije kortikosteroida u tetivnu ovojnicu pokazale su se kao djelotvoran postupak u 50-80% slučajeva nakon jednog ili dva tretmana. U postpartalnom periodu i tokom laktacije kortikosteroidi su lijek izbora. Postupak se sastoji od ubrizgavanja 2-4 mg dexamethasona ili 10 mg triamcinolona u kombinaciji sa 1% lido-kainom u područje prvog dorzalnog kompar-tmenta. Anestetik daje trenutno razrješenje boli što potvrđuje valjanu dijagnozu i korektnu poziciju aplikacije.

Hirurški tretman

U svega 20% ljudi nalazimo normalnu anatomiju. U prvom dorzalnom kompartmentu se nalazi najviše anatomskih varijacija koje mogu dovesti do greške ispitivača i lošeg hirurškog tretmana.

Operativni zahvat se radi u lokalnoj anesteziji i blijedoj stazi. Sastoji se od poprečnog reza dužine 2 cm iznad retinakula i 1 cm iznad stiloida.

Potrebno je obratiti pažnju na senzornu granu radijalnog živca koji se nalazi na ovoj poziciji. Pažljivom preparacijom se dolazi na anular-ni ligament prvog dorzalnog kompartmenta (Slika 4.) koji se incidira skalpelom.

SLIKA 4. Discizija prvog dorzalnog kompartmenta

Izbjegava se kompletna ekscizija tetivnih ovojnica koja može postoperativno uzrokovati bolnu palmarnu subluksaciju. Ukoliko nisu tanke i opalescentne, Burton i Littler preporučuju eksciziju stražnjeg lista ovojnice, prednji se ostavlja da prevenira subluksaciju. Potrebno je uraditi eksploraciju kanala i odstraniti postojeće septe. Nakon hemostaze postavlja se intradermalni šav. Rijetko je potrebna dodatna terapija. Preporučuje se izbjegavanje težeg fizičkog rada od 4 do 6 nedjelja.

KOMPLIKACIJE

Kod neoperiranih pacijenata moguća komplikacija je spontana ruptura tetiva, osobito kod pacijenata sa RA. Nakon kortikosteroidnog tretmana moguće komplikacije mogu biti de-pigmentacija, subkutana atrofija i masna nekroza. Najčešća komplikacija operativnog tretmana je povreda senzorne grane radijalnog nerva. Recidiv bolesti nakon hirurškog tretmana je ekstremno rijedak.

ZAKLJUČAK

Evaluacija i liječenje pacijenata sa bolom u ručnom zglobu može biti jako težak i izazovan zadatak za hirurga šake. Poznavanje mogućih uzroka bola na nivou ručnog zgloba je neophodno da bi se pacijent optimalno liječio pošto kod De Quervain sindroma hirurško liječenje dovodi do izlječenja.

Pacijenti sa De Quervain bolešću imaju povećani rizik za razvoj tenosinovitisa fleksornih tetiva (prst okidač) i sindroma karpalnog tunela, i to mora biti predmet kliničkog praćenja.

LITERATURA

1.    Avci S., Yilmaz C., et al.: Comparison of Nonsurgical Treatment Measures for De Quervain’s Disease of Pregnancy and Lactation, J Hand Surg [Am] 2002; 27: pp. 322-324.

2.    Burns MC, Neumeister MW.: Tenosynovitis Disorders of the Upper Extremity. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery.Lippincott, Williams & Wilkins 2014; pp. 799-806.

3.    Finklestein H.: Stenosing Tendovaginitis at The Radial Styloid Process. J Bone Joint Surg (Am) 12: pp. 509-540. 1930.

4.    Harvey FJ, Harvey PM, Hursley Mw.: De Quervain’s Disease: Surcical or Nonsurgical Treatment. J Hand Surg (Am). 1990; 15: pp. 83-85.

5.    Luchetti R., Atzei A., Fairplay TC.: Tendon Disorders: De Quervain’s Disease, Trigger Finger and Generalized Tenosynovitis. In: Berger RA, Weiss A-PC.: Hand Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. 2004.