Abdominoplastika (može biti mini i puna) podrazumijeva procedure koje se koriste kod viška kože i slabosti mišićnofascijalnih struktura prednjeg trbušnog zida. Uz odstranjenje kože infraumbilikalno, sastavni dio procedure je plikacija ("zatezanje”) mišićnofascijalnih struktura.

Kod miniabdominoplastike plikacija je infraumbilikalno a kod pune abdominopla-stike od ksifoida do pubisa. Kandidati za punu abdominoplastiku su osobe sa opuštenim tkivom, osobito nakon višestrukih trudnoća, značajnih gubitaka na težini, starosti ili multiplih abdominalnih operacija.

 Hirurške procedure koje se koriste za uljepšavanje kontura prednjeg trbušnog zida su liposukcija, lipektomija (panikulektomija), miniabdominoplastika i puna (engl. full) abdominoplastika (engl. abdominoplasty).

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

KLASIFIKACIJA I INDIKACIJE ZA OPERATIVNI ZAHVAT

Liposukcija je jedna od najčešćih estetskih procedura kojom se odstranjuje potkožno masno tkivo. Fokus ovakve procedure oblikovanja tijela je neravnomjerna distribucija masnih ćelija, uz naglašenost i/ili višak na određenim dijelovima tijela odakle se masne ćelije odstranjuju (trbuh, slabine, bokovi, koljena i sl).

Lipektomija je hirurška procedura odstranjivanja kože i potkožnog masnog tkiva (Slika 1.).

Abdominoplastika (može biti mini i puna) podrazumijeva procedure koje se koriste kod viška kože i slabosti mišićnofascijalnih struktura prednjeg trbušnog zida. Uz odstranjenje kože infraumbilikalno, sastavni dio procedure je plikacija ("zatezanje”) mišićnofascijalnih struktura. Kod miniabdominoplastike plikacija je infraumbilikalno a kod pune abdominopla-stike od ksifoida do pubisa. Kandidati za punu abdominoplastiku su osobe sa opuštenim tkivom, osobito nakon višestrukih trudnoća, značajnih gubitaka na težini, starosti ili multiplih abdominalnih operacija.

SLiKA 1. Lipektomija kod pacijentice koja ima visok operativni rizik (hipertenzija, dijabetes, kardiomio-patija, hipotireoza). Urađena lipektomija, bez tretiranja mišićnofascijalnih struktura

a)    Prijeoperativno

b)    Ekscizija - dermolipektomija 62 x 14 cm, 4300 gr.

c)    Hirurška rana suturirana

PRIJEOPERATIVNO

RAZMATRANJE

Tipičan kandidat za abdominoplastiku je osoba ženskog spola nakon multiplih trudnoća i posljedičnog gubitka mladalačke konture trbušnog zida.

Potencijalni pacijent ne bi trebao imati više od 25% od idealne tjelesne težine za dob kojoj pripada i ne bi trebao da razmišlja o novoj trudnoći, kada govorimo o ženama. Treba napomenuti da je oko 20% pacijenata muškog spola.

Većina pacijenata je bezuspješno pokušavala vježbama i dijetama vratiti izgled trbuha koji su imali ili kojem teže.

Na prvom pregledu neophodno je ocijeniti individualne zahtjeve i kliničku situaciju:

•    Predominantno višak kože i/ili potkožnog masnog tkiva;

•    Stepen dijastaze mišića prednjeg trbušnog zida;

•    Prisustvo/položaj ožiljaka i strija prednjeg trbušnog zida.

KONTRAINDIKACIJE ZA OPERATIVNI ZAHVAT I MJERE OPREZA

•    Pušenje nije kontraindikacija za operativni zahvat ali iziskuje velike mjere opreza. Naime, kod pušača je oštećena mikrocir-kulacija utjecajem nikotina te je mogućnost nekroze pupka ili najdistalnijeg dijela abdominalnog režnja moguća. Savjetuje se prestanak pušenja tri sedmice prije operativnog zahvata;

•    Šećerna bolest. Može značajno doprinijeti komplikacijama zbog loše mikrocirkulacije kao i pušenje;

•    Kardiovaskularne i respiratorne bolesti;

•    Tromboembolijska bolest;

•    Značajna gojaznost, preko 30% BMI;

•    Psihološki profil: slabo motiviran i pacijent sa nerealnim očekivanjima;

•    Dismorfobija je apsolutna kontraindikacija za izvođenje operativne procedure.

SLIKA 2. Puna abdominoplastika

a)    Nakon podminiranja kožnog režnja, uradi se plika-cija mišićnofascijalnih struktura

b)    Reseciran višak kože

c, d) Pupak izvučen i ušiven e) Izgled pupka nakon 5 godina

HIRURŠKE PROCEDURE

Operativni zahvat se izvodi najčešće u općoj endotrahealnoj anesteziji, rijetko u spinalnoj.

Incizija može biti horizontalna suprapubična (kod mini i full abdominoplastike), kombinacija dviju incizija (suprapubična i medijalna od ksi-foida do suprapubične regije kod Fleur-de-Lis abdominoplastike) i reverzna incizija, u infra-mamarnim brazdama i medijalno preko ksifoi-da (tzv. reverzna abdominoplastika).

Miniabdominoplastika

Ova procedura se preporučuje za pacijente koji imaju laksativnost mišićnofascijalnih struktura ispod pupka uz minimalni višak masnog tkiva i kože. Nema značajne dijastaze mišićnih struktura i/ili viška kože i potkožnog masnog tkiva između pupka i rebarnih lukova. Suprapubičnim horizontalnim rezom se pristupa na mišićnofas-cijalne strukture sa podminiranjem kože i pot-kože do pupka. Uradi se plikacija ("zatezanje”) mišićnofascijalnih struktura infraumbilikalno, odstrani se višak kože i rana sašije. Tri su bitne razlike u odnosu na punu abdominoplastiku: ne repozicionira se pupak, podminira se samo do pupka i ožiljak suprapubično je manji.

Puna (engl. full) abdominoplastika

Suprapubični ožiljak je duži, podminiranje kože i potkožnog tkiva je do rebarnih lukova. Uradi se plikacija mišićnofascijalnih struktura od sternuma do suprapubičnog reza. Kožni režanj se povuče ka suprapubičnom rezu i višak tkiva se odstrani, najčešće elipsoidno koža sa strijama od pupka do reza. Na minimalno 10 cm od reza se napravi otvor za provlačenje pupka, koji se, dakle, repozicionira. Hirurška tehnika pune abdominoplastike prikazana je na slici 2.

Kod obje metode se postavljaju 2 drena ispod kožnog režnja. Govorimo o zatvorenoj vakuum drenaži. Rezultati pune abdominoplastike se mogu vidjeti na slikama 3 i 4.

Fleur-de-Lis i reverzna abdominoplastika

Fleur-de-Lis i reverzna abdominoplastika se rijetko upotrebljavaju. Prva se koristi u slučajevima kada je potrebno odstraniti višak kože u dva vektora (horizontalni i vertikalni). Ostavlja uz standardni suprapubični horizontalni oži-ljak i vertikalni ožiljak od ksifoida do suprapu-bičnog ožiljka.

Kod reverzne abdominoplastike, horizontalni ožiljak se pravi inframamarno s ciljem da bude sakriven grudnjakom.

Kao dodatak abdominoplastici, za postizanje boljeg rezultata u jednom operativnom aktu, liposukcija se može i najčešće upotrebljava za uklanjanje masnih ćelija na abdominalnom režnju, na lateralnim krajevima suprapubičnog reza za korekciju "psećih ušiju”, lumbalnim regijama itd.

SLIKA 3. Rezultat pune abdominoplastike

SLIKA 4. Rezultat pune abdominoplastike a, b) Prijeoperativno

c, d) Postoperativno

a, b, c) Prijeoperativno d, e, f) Postoperativno

POSTOPERATIVNI TOK

Pacijent se hospitalizira 24-72 h. Antitrombo-tička sredstva se ordiniraju 7-10 dana. Forsira se rana mobilizacija pacijenta. Drenovi se odstranjuju nakon 2-5 dana ovisno o količini teč-nosti koja se skuplja u vakuum bocama. Najbolje je iste odstraniti kada drenaža bude ispod 30 ml/24 h. Trbušni pojas se postavlja na ope-racionom stolu, nakon operativnog zahvata i predlaže se nošenje istog 4 sedmice. Ukoliko je rađena i liposukcija, nošenje steznika se može produžiti i do 6 sedmica.

Lokalne komplikacije specifične za proceduru

•    Serom 4%;

•    Hematom 2-3%;

•    Nekroza kože, obično u središnjem dijelu suprapubično, na abdominalnom režnju iznad ožiljka. Najčešće kod pušača, hiper-toničara, dijabetičara ali i kod tehničkih grešaka procedure, osobito šivanja hirur-ške rane pod tenzijom.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije mogu biti opće, estetske i lokalne

vezane za proceduru.

Opće komplikacije

•    Plućna embolija i duboke venske tromboze (u 1 od 400 slučajeva)

Korištenje antitrombotičnih sredstava (clexan 0,4 mg/24 h ili Clivarin 1500-3000 ij/24 h u trajanju od 7-10 dana), upotreba antiembolijske pumpe, elastičnih čarapa za donje ekstremitete i rana mobilizacija su važne mjere prevencije nastanka ovih komplikacija.

Estetske komplikacije, oko 10% slučajeva

•    Predug suprapubični ožiljak;

•    "Pseće uši” (višak kože) na krajevima ožiljka;

•    Hipertrofičan ožiljak;

•    Malpozicija pupka;

•    Nedovoljna resekcija kože i /ili potkožnog masnog tkiva;

•    Rezidualna protruzija (zbog neadekvatne reparacije mišićnofascijalnih struktura);

•    Smanjen senzibilitet na režnju kože iznad ožiljka.

ZAKLJUČAK

Najvažnija je pravilna selekcija pacijenata. Izvanredni rezultati mogu se postići ukoliko se drži do hirurških principa abdominoplasti-ke: izbjegavati veliku tenziju na mjestu šivanja rane, ne raditi preveliku disekciju tkiva, osobito ne lateralno i reducirati konkomitantnu liposukciju, osobito supraumbilikalno.

Pacijenti su krajnje zadovoljni procedurom i u 95% slučajeva bi istu preporučili drugima.

LITERATURA

1. Kryger ZZB.: Abdominoplasty. In: Kryger ZZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Austin, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience. 2007.
2. Gradinger GP, Rosenfield LK, Nahai FR.: Abdominoplasty. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.
3. Heller JB.: Outcome Analysis of Combined Lipoabdomino-plasty Versus Conventional Abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: pp. 1821-1829.
4. La Trenta GS.: Abdominoplasty. In: Rees TD, LaTrenta GS. Aesthetic Plastic Surgery. W.B. Saunders Company. 1994.
5. Kreymerman PA, Isakov R.:    Abdominoplasty. In: Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M. Plastic and Reconstructive Surgery. Springer-Verlag. 2010.
6. Manassa EH, Hert CH, Olbrisch RR.: Wound-healing Problems in Smokers and Nonsmokers After 132 Abdominoplasties. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: pp. 2082-2087; Discussion 2088-2089.
7. Nahai F.: Clinical Decision-Making in Body Contouring. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Technique. St Louis: Quality Medical Publishing. 2005.
8. Saldanha OR, et all.: Lipoabdominoplasty. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.
9. Saldanha OR, Federico R, Daher PF, et al.: Lipoabdomino-plasty. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: pp. 934-942.