Rhytidectomia, (engl. face-lifting) ili zatezanje lica je hirurška procedura kojom opušteno tkivo lica zatežemo a višak kože odstranjujemo u cilju postizanja mlađeg izgleda. Starenju kože značajno doprinose izlaganje UV zracima (koje može aktivirati enzime za razgradnju elastina i kolagena) i pušenje (promjene na mikrocirkulaciji). 

Kvalitet kože, narušen ponavljanim i čestim izlaganjima suncu (npr. aktinične keratoze, bore, suhoća kože, teleangiektazije isl.), ne može se poboljšati face-liftingom; može se poboljšati izgled lica u cijelosti odstranjenjem viška kože i plika-cijom mišićnofascijalnih struktura.

Prof.  dr. sci. Reuf Karabeg

HISTORIJA

Ne zna se sa sigurnošću ko je uradio prvi operativni zahvat zatezanja lica (Hollander 1901. g., Lexer 1906. g, Miller 1907. g. ili Joseph 1912. g). Passot 1917. publicira inciziju koja je vrlo slična današnjem mini-liftingu. Bettman 1920. g. opisuje inciziju za klasičan face-lifting, u osnovi istu koja se koristi i danas. Incizija počinje od temporalne regije, ide ispred uha, retroaurikularno i završava u koži mastoida. U početku, operativni zahvat je uključivao samo eksciziju (bez podminiranja) kože i šivanje rubova rane. Uvođenje ranije opisane incizije od strane Bettmana i potkožnog podminiranja, prvi put preporučenog 1927. godine od strane Bamesa, imalo je veliki uticaj na hirurge u svietu koji narednih 50 godina prakticiraju operativni zahvat koji je kombinacija ove dvije metode. Rezultati su bili prilično razočaravajući, prvenstveno zbog kratkog djelovanja procedure. To je dovelo do fundamentalne evolucije face-liftinga: od manipulacije samo kože do rekonstrukcije lica tretiranjem mišićnofascijalnih struktura. Skoog 1974.g. opisuje prvu subfas-cijalnu disekciju. Mitz i Peyronie 1976.g. objavljuju prvu primjenu SMAS tehnike. Tokom sljedećih 15 godina postoje samo varijacije koje se odnose, uglavnom, na tip i dužinu incizije te

Ritidektomija

pozicioniranja režnjeva. Tokom zadnjih dvadeset godina etabliraju se kompozitni i S-lifting.

ANATOMIJA LICA

R. zygomaticus - inervira m. orbicularis oculi (za donji kapak), neke podizače usne i neke mišiće nosa. Povreda grane dovodi do nemogućnosti zatvaranja oka uz eksponiranu rožnjaču;

Na licu postoji 5 anatomskih mekotkivnih

SLiKA 1. Anatomija ličnog živca

nivoa: koža, potkožno masno tkivo, površni mišićnofascijalni nivo, fascija i facijalni nerv. SMAS/mišićni sloj obuhvata mišićnofascijalne strukture srednjeg mekotkivnog sloja lica i graniči sa m. frontalis i temporoparijetalnom fas-cijom kranijalno, proteže se licem do platizme, koja reprezentira najkaudalniji dio ovog sloja. Facijalni živac je odgovoran za pokrete 20 parnih mišića lica. Maksimalna pažnja se mora posvetiti da se ne povrijedi facijalni živac ili neka od njegovih grana:

• R. frontalis (temporalis) - inervira m. orbicularis oculi (za gornji kapak), m. frontalis i mm. corrugator. Paraliza se manifestira ptozom obrve, nemogućnošću nabiranja čela paralizirane polovine lica i lagoftalmusom (nemogućnost zatvaranja oka sa eksponiranom rožnjačom);

• R. buccalis i r. zygomaticus preklapaju inervaciono područje te uz slanje impulsa za iste mišiće, inerviraju m. buccinator, m. orbicularis oris, m. depressor anguli oris i m. risorius. Klinički efekat povrede ima reperkusije na slabost ugla usne tj. nemogućnost osmijeha;

• R. marginalis mandibulae - inervira m.orbicularis oris i depresore usne. Ukoliko bi se povrijedio, paralizirani bi bili depreso-ri usne što rezultira podizanjem istostra-nog ugla usana;

• R. cervicalis leži ispod platizme i istu inervira; paraliza ne dovodi do značajnijeg estetskog ili funkcionalnog deficita.

Dobro poznavanje anatomije lica je neophodno za adekvatno izvođenje hirurške procedure. Treba uzeti u obzir klasifikaciju tipova kože koju je učinio dermatolog Thomas B. Fitzpatrick (Vidi stranu 23.)

VRSTE FACE-LIFTINGA I OPERATIVNE PROCEDURE

PRIJEOPERATIVNO RAZMATRANJE

Jedan od najčešćih razloga posjete estetskom hirurgu je posljedica starenja na licu. Stepen opuštanja tkiva lica, gubitak volumena i promjene kože su individualni. Upravo ovi elementi starenja lica moraju biti najozbiljnije razmatrani prije definitivne odluke o vrsti pomlađivanja lica tj. da li je indikovan nehirurški (npr. fileri, mezoterapija, hemijski piling, der-moabrazija, primjena botox-a, laser) ili hirurški tretman.

Starenjem individue, specifične promjene se dešavaju na mekotkivnim i koštanim strukturama lica. Moglo bi se reći da svaka regija (čelo, periorbitalna regija, srednja trećina lica, peri-oralna regija i vrat) ima specifičnost starenja.

Motivacija u traganju za načinom da se proces starenja zaustavi je individualna.

Izbor hirurške, nehirurške ili kozmetičke opcije ponekad nije lagan. Pacijent mora razumjeti da je većina kozmetičkih tretmana privremenog karaktera i zahtijeva ponavljanje procedure. O izboru optimalne procedure, pacijent i hirurg bi trebali donijeti zajedničku odluku.

Prijeoperativno se pacijentu urade laboratorijski testovi, EKG i pregled interniste. RTG pluća se radi po odluci interniste i anesteziologa. Insistira se na prestanku pušenja i konzumiranja alkohola 2 do 3 sedmice prijeoperativno. Zabranjuje se korištenje antikoagulantnih lijekova, acetilsalicilne kiseline (Aspirin), neste-roidnih antiinflamatornih lijekova, vitamina E dvije sedmice prijeoperativno. Mora se regulirati krvni pritisak. Veoma često se ordiniraju antiemetici neposredno prijeoperativno. Po-stoperativno povećanje krvnog pritiska kod hi-pertoničara i povraćanje su 2 najbitnija faktora nastanka postoperativnog hematoma.

Tradicionalna podjela face-liftinga, na osnovu nivoa disekcije struktura lica, je na:

•    Subkutani

Podrazumijeva podminiranje kože i potko-že lica, eksciziju viška kože i šivanje rane;

•    SMAS/mišićni

Postoji više modifikacija SMAS tehnike. Svaka uključuje minimalno trimovanje i plikaciju mišićnofascijalnih struktura paralelno sa m. zygomaticus maior te se na taj način kontrolira vektor zatezanja ali i omogućava šivanje kože bez tenzije što dovodi do cijeljenja ljepšim ožiljcima;

•    Subfascijalni ili sub-SMAS;

•    Subperiostalni;

•    Kompozitni

Kompozitni face-lifting je modificirani subfascijalni lifting koji uključuje i korekciju m. orbicularis oculi.

Ipak, osnovna podjela je na osnovu dužine in-cizije na zatezanje lica sa kratkom incizijom (engl. short-scarrhytidectomy) (Slika 2.) i klasični incizioni pristup (Slika 3.). Na osnovu plana disekcije i tretiranja mekotkivnih struktura, dijeli se na subkutani (zateže se i odstranjuje koža, bez zatezanja mišićnofascijalnih struktura) (Slika 4. i 5.) i SMAS face-lift (podrazumijeva minimalno podminiranje kože, zatežu se mišić-nofascijalne strukture, odstranjuje višak kože) (Slika 6.).

SLIKA 2. Zatezanje lica sa kratkom incizijom

SLIKA 3. Klasični incizioni pristup

Podmlađivanje čela može varirati od korekcije dubokih vertikalnih glabelarnih bora, horizontalnih linija čela, periorbitalnih linija (engl. crow feet), ptoze obrva do zatezanja čela. Korekcije se mogu uraditi botoksom, filerima (od hijaluronske kiseline do transplantacije masnog tkiva), različitim razgradivim mezonitima (koje se ugrađuju s ciljem poticanja stvaranja vlastitog kolagena; ranije su korištene nere-sorptivne zlatne i platinaste niti sa mogućim negativnim posljedicama) i hirurškim putem -klasičnom ili endoskopskom metodom.

Korekcija vrata podrazumijeva resekciju tri-angularnog masnog jastučeta koje se nalazi ispod platizme u submandibularnoj regiji. Slijedi odstranjivanje viška mišića, plikacija i šivanje platizme te se na taj način korigiraju vidljivi mišićni nabori.

Operativna procedura može se uraditi u:

•    lokalnoj anesteziji;

•    lokalnoj anesteziji, uz analgosedaciju (najčešće Fentanyl i Dormicum, i. v);

•    općoj anesteziji.

Uvijek, čak i pri općoj anesteziji, koristi se 0,5% lidokain sa epinefrinom (1:200.000) za lokalnu infiltraciju, u cilju reduciranja krvarenja i povećanja tolerantne doze lidokaina čak do 50%. Prisustvo anesteziologa za opću anesteziju se podrazumijeva. Preporučuje se i za druge dvije anestezije da bi se hirurg mogao koncentrirati na proceduru a ne komunikaciju s pacijentom i/ili administriranje medikamenata i praćenje vitalnih parametara (puls, krvni pritisak, di-ureza). Pad saturacije kisika, praćen na puls

oksimetru, jeste prvi znak kompromitacije disanja. Najčešće se dešava u analgosedaciji, nakon davanja Dormicuma, te treba biti jako oprezan.

Svaki face-lifting u suštini sadržava određene hirurške korake, prilagođene individualnoj situaciji:

•    Incizija kože i potkože;

•    Preparacija i podizanje režnja;

•    Planiranje vektora liftinga;

•    Plikacija i fiksacija struktura;

•    Ekscizija viška kože;

•    Zatvaranje hirurških incizija.

SMAS se zateže vektorom koji je paralelan sa velikim zigomatičnim mišićem (m.zygomaticys major), resecira se (ili plicira ) “višak” i potom fiksira. Kožni vektor se planira okomito na na-zolabijalnu brazdu (Slika 7.).

Kontrola vektora zatezanja kože i dubljih struktura je od krucijalne važnosti za dobi-janje planiranog i pacijentu prijeoperativno prezentiranog operativnog rezultata. SMAS face-liftingom činimo korekciju dvije strukture (mišićnofascijalne i kože) posebnim vektorima zatezanja što je velika prednost u odnosu na kožni face-lifting.

Svaki face-lifting ostavlja ožiljak. Da bi se dobili ljepši ožiljci, mjesto incizije na koži se sašiva bez tenzije, što podrazumijeva pažljivo planiranje i izvođenje resekcije kože.

Veoma često, ako ne uvijek, hirurška procedura bi se trebala nadopuniti pomoćnim metodama pomlađivanja kao što su:

• Korekcija volumena određenih regija

Osobito na licu, augmentacija određenih regija transplantacijom vlastitog masnog tkiva je, najčešće, sastavni dio procedure.

SLIKA 8. SMAS face lifting klasičnim incizionim a, b) Prijeoperativno pristupom c, d) Postoperativno

Mogu se koristiti i npr. aloplastični malarni implantati za naglašavanje jagodičnih regija i sintetski fileri za popunjavanje određenih manjih neravnina. Na vratu se obično radi redukcija volumena (mišića platizme i masnog tkiva, obično submentalno);

•    Primjena botoxa;

•    Korištenje hemijskog pilinga, dermoabrazi-je i lasera.

Rezultat SMAS face-liftinga se može vidjeti na

slici 8.

POSTOPERATIVNA NJEGA

Ima više načina, ovisno o hirurgu, postopera-tivnog tretmana. Većina preferira da se par sati nakon operativnog zahvata napravi inspekcija rane, prije svega zbog razvoja eventualnog he-matoma. Ordiniraju se parenteralno analgetici i antiemetici. Antiemetici reduciraju povraćanje koje bi zbog naprezanja moglo da prouzrokuje krvni podliv ispod režnjeva. Antibiotici se ne ordiniraju rutinski postoperativno. Preporučuje se jedna preventivna doza širokospek-tralnog cefalosporinskog preparata (npr. Cefa-zolin 1 gr) 20 minuta prije incizije. Preferira se da pacijent bude hospitaliziran 24 h. Prije otpusta pacijenta odstranjuju se drenovi, pacijent može oprati kosu. Mogu se odstraniti svi zavoji ili predložiti još dva dana, do sljedeće kontrole. Konci se odstranjuju nakon 8-10 dana.

KOMPLIKACIJE

Od svih komplikacija face-liftinga, oko 65% slučajeva pripada hematomu.

Brižljiva kontrola krvnog pritiska prije, za vrijeme i neposredno nakon operativnog zahvata je esencijalna za prevenciju nastanka hematoma;

• Povrede nerava i privremena nervna paraliza
  Druga po učestalosti komplikacija face-liftinga.
  Motorne grane facijalnog živca, senzorne niti trigeminalnog živca i akcesorni živac mogu biti povrijeđeni za vrijeme operativnog zahvata. N. auricularis magnus je najčešće ledirani živac.
  Kod subkutanog face-liftinga povrede ličnog živca se mogu očekivati u oko 1% slučajeva a kod SMAS tehnike i do 4%. Srećom, većina paraliza/pareza se spontano oporavlja, osim u slučaju kompletne tran-sekcije nerva ili grane nerva, kada je neophodna mikrohiruška reparacija;
• Nekroza kože
  Šivanje rane pod tenzijom, neprepoznati i neevakuirani hematom te pušenje prije i nakon operativnog zahvata su glavni razlozi nastanka nekroze kože. Prvi koraci nakon početnih znakova nekroze su jasni: popuštanje tenzije skidanjem šavova, evakuacija hematoma ako je prisutan, prestanak pušenja i sprečavanje infekcije. Nitroglicerinske kreme mogu se staviti na kožu koja “pati” radi poboljšanja cirkulacije. Nakon redovnog previjanja i mikrobiološke potvrde da nema infekcije, mogu se postaviti sekundarni šavovi, mada najčešće rana spontano epitelizira;
• Serom;
• Hematom (1-8%)
  Češće se javlja kod hipertoničara i muškaraca. U mnogim serijama, kod muškaraca se javlja do 2 puta češće u odnosu na žene. Razvija se unutar 48 h postoperativno, najčešće unutar par sati nakon buđenja.
• Infekcija. Javlja se rijetko (0,2%) zbog izvanredne cirkulacije lica;
• Deformitet uha;
• Gubitak kose (oko 1%);
• Hipertrofični/ keloidni ožiljci;
• Venska tromboza (0,4%). Faktori rizika su starija dob, gojaznost, proširene vene, pozitivna porodična ili lična anamneza, korištenje oralnih kontraceptiva, nedavni operativni zahvati u općoj anesteziji osobito abdominalnih organa, oboljenja štitne žlijezde, dužina operativnog zahvata itd.;
• Tromboembolija pluća (0,15%) razlozi nastanka nekroze kože. Prvi koraci nakon početnih znakova nekroze su jasni: popuštanje tenzije skidanjem šavova, evakuacija hematoma ako je prisutan, prestanak pušenja i sprečavanje infekcije. Nitroglicerinske kreme se mogu staviti na kožu koja “pati” radi poboljšanja cirkulacije. Nakon redovnog previjanja i mikrobiološke potvrde da nema infekcije, mogu se postaviti sekundarni šavovi, mada najčešće rana spontano epitelizira;

ZAKLJUČAK

Hirurg koji želi raditi face-lifting, mora steći temeljna anatomska znanja radom na kadaveru, što bi mu omogućilo izbjegavanje zastrašujućih komplikacija, osobito nervnih ozljeda.

Izbor između subkutanog i SMAS face liftinga je lagan: preferira se SMAS tehnika. Treba težiti da se naprave što manje incizije kože, minimi-zira podminiranje struktura uz ostvarenje pri-jeoperativno zadanih ciljeva.

Mora se insistirati na prevenciji komplikacija što je moguće u suradnji pacijent-anestezio-log-hirurg. Svako ima svoje odgovornosti ali i mogućnosti značajnog reduciranja komplikacija. Face-lifting je u rukama dobrog hirurga i pravilno odabranog pacijenta hirurška procedura sa veoma zadovoljavajućim rezultatima.

LITERATURA

1.    Bashour M. History and Current Concepts in the Analysis of Facial Attractiveness. Plast Reconstr Surg. 2006; 118: pp. 741-756.

2.    Baker DC. Minimal Incision Rhytidectomy (Short Scar Face Lift) with lateral SMASectomy. Aesthet Surg J. 2001; pp. 21: 68-79.

3.    Baker DC, Stefani WA, Chiu ES.: Reducing the Incidence of Hematoma Requiring Surgical Evacuation Following Male Rhytidectomy: A 30 Year-review of 985 Cases. Plast Reconstr Surg. 2005; 116: pp. 1973.

4.    Marten Tj.: Combined Face Lift and Facial Fat Grafting. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.

5.    Nahai F.: Clinical Decision-Making in Face Lift and Neck Lift. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.

6.    Netter FH.: Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Summit, NJ: CIBA-GEIGY, 2010.

7.    Gonyon DL, Barton FE.: The Aging Face: Rhytidectomy and Adjunctive Procedures. Sel Read Plast Surg. 2005; 10: pp. 21.

8.    Seify H, Jones G, Bostwick J, et al. Endoscopic-assisted Face Lift: Review of 200 Cases. Ann Plast Surg. 2004; 52: pp. 234-239.

9.    Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR.: Anatomy and Patophysiology of Facial Aging. Facial Plast Surg Clin North Am. 2001; 9: pp. 179-187.

10.    Warren RJ, Aston SJ, Mendelson BC.: Face lift. Plast Reconstr Surg. 2011; 128: pp. 747-764.