Ginekomastija (engl. gynecomastia) je dobroćudno uvećanje muških grudi. Govorimo o proliferaciji tkiva dojki kod dječaka i odraslih muškaraca. Naziv dolazi od grčkih riječi gyne, što znači žena i mastos, u prijevodu dojka a uveo ga je u medicinko nazivlje Galen u II. vijeku p.n.e.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

INCIDENCA

Ginekomastija se najčešće pojavljuje u pubertetu. Povećane grudi nalazimo kod 2/3 dječaka između 14. i 16. godine života zbog neuravnoteženosti testosterona i estradiola. Zbog spontane involucije ginekomastije, nalazimo je kod 8% dječaka starosti 17 godina. Incidenca se povećava sa starenjem te oko 25% muškaraca starijih od 60 godina i preko 50% muškaraca starijih od 80 godina imaju određeni stepen ginekomastije.

Ginekomastija je u oko 75% bilateralna a u oko 25% slučajeva unilateralna.

ETIOLOGIJA

Uzroci ginekomastije, koji dovode do uvećanja estrogena i/ili manjka androgena, su mnogostruki. Najčešće uzrok ne detektiramo: radi se o tzv. nepoznatom uzroku.

Neuravnoteženost između estrogena i testo-sterona kod muškaraca, gdje stimulativni efekt estrogena nadvladava inhibitorni efekt testosterona, dovodi do ginekomastije.

Kod muškaraca iznad 50 godina, zbog smanjenja nivoa testosterona tj. promjene odnosa estrogen-testosteron, dolazi do ponovnog povećanja incidence ginekomastije.

Moraju se isključiti sistemski uzroci (Tabela 1.)

TABELA 1. Sistemski uzroci ginekomastije

Jetra

hepatitis, ciroza

Pluća

karcinom ili upalne bolesti

Testisi

karcinom ili malfunkcija (hipogonadizam zbog traume, parotitisa ili kongenitalnih razloga, kriptorhizam)

Debelo crijevo

karcinom

Prostata

karcinom ili hronični prostatitis

Bubrezi

insuficijencija

Štitna žlijezda

tireotoksikoza, hipo - ili hipertireoidizam

Urođene bolesti

Klineferterov sindrom, testikularna feminizacija

Ostale bolesti

Pituitarni i adrenalni tumori, HIV

Određeni egzogeni faktori mogu doprinijeti nastanku ginekomastije (Tabela 2.) TABELA 2. Egzogeni uzroci ginekomastije

Alkoholizam

Malnutricija

Upotreba droga (marihuana, heroin, metadin)

Lijekovi (određeni antihipertenzivi i za kardiovaskularne bolesti) Upotreba egzogenih estrogena i anaboličkih steroida

KLINIČKA SLIKA

Ginekomastija se najčešće pojavljuje u tri perioda života:

• Neonatalni period.

Ginekomastija nastaje pod utjecajem majčinih estrogena koji još cirkuliraju dječijim organizmom. Nestaje unutar nekoliko sedmica po rođenju;

• Pubertet

Nalazimo ginekomastiju kod 65% dječaka u tom periodu i unutar 18 mjeseci nestaje kod većine. Samo 8% dječaka od 17 godina i dalje ima ginekomastiju (najčešće su to gojazna djeca). Čest je uzrok emocionalnog distresa u ovom dobu;

• Fiziološka ginekomastija

Kod muškaraca iznad 50 godina ginekomastiju nalazimo kao fiziološku (Slika 1.) ali treba uzeti u obzir i uzimanje lijekova u toj dobi, osobito kardiovaskularnih (digoxin, verapamil, reserpin itd.).

SLiKA 1. Fiziološka ginekomastija

Ginekomastija je dobroćudna kondicija ali može biti, ako ju nalazimo sa jedne strane (Slika 2.), vrlo ozbiljna bolest. Ne smijemo zaboraviti da i muškarac može oboljeti od karcinoma mliječne žlijezde (dojke). Osobito postavljamo sumnju na neoplazmu ukoliko je pacijent sa kratkom anamnezom bolesti i unilateralnom (jednostranom) ginekomastijom.

SLiKA 2. Unilateralna ginekomastija

Najvažnije je napraviti razliku između pseudogi-    tkiva). Pseudoginekomastija je prisutna u 60%

nekomastije (lokalizirani depoziti masnog tkiva    odraslih muškaraca. Postoji i kombinacija ovih

grudi bez značajne žljezdane komponente) i dviju kondicija (intermedijarni tip).

"prave” ginekomastije (proliferacija žljezdanog

TABELA 3. Kategorizacija uvećanih muških grudi (preuzeto iz reference 7.)

Ginekomastija

Intermedijarni tip

Pseudogine-

komastija

Prisustvo žljezdanog tkiva

Da, u "višku”

Normalno

Normalno

Višak masnog tkiva

Ne

Da

Da, izrazito

Mogućnost op. liposukcijom

Da, slabiji rezultati

Da

Da. Odlični rezultati

Incidenca (pojava)

Rijetko

Često

Veoma često

Većina klasifikacija je bazirana na stepenu li-podistrofije i viška kože.

Iznosimo praktičnu klasifikaciju baziranu na stepenu lipodistrofije i ptoze dojki (Rohrich, 2003.g.). Klasifikacija deformiteta je u 4 stepena:

I.    Minimalna hipertrofija (<250 g tkiva dojke) bez ptoze;

II.    Umjerena hipertrofija (250-500 g tkiva dojke) bez ptoze;

III.    Značajna hipertrofija (>500 g tkiva dojki) sa ptozom I stepena;

IV.    Značajna hipertrofija (>500 g tkiva dojki) sa ptozom II i III stepena.

DIJAGNOSTIKA

Anamneza je usmjerena na nekoliko bitnih pitanja:

• Starosna dob u trenutku kliničke prezentacije;
• Bol;
• Uzimanje lijekova;
• Korištenje opojnih droga;
• Dijagnosticiranje bolesti.

Mora se prijeoperativno pokušati pronaći uzrok.

Konsultacija sa urologom i endokrinologom je često potrebna. Laboratorijski testovi, uz osnovne (SE, KS, ŠUK, urea, kreatinin i minera-logram) uključuju testove funkcije jetre, određivanje nivoa estrogena, testosterona, FSH, LH i prolaktina. Ultrazvučna obrada dojki, abdominalnih organa i testisa je sastavni dio većine prijeoperativnih protokola.

Ponekad se radi mamografija. Ista je nepouzdana i /ili nepotrebna s obzirom na to da se radi o maloj količini tkiva dostupnom palpira-nju i koje se svakako šalje na patohistološku analizu nakon odstranjivanja.

U slučaju sumnje na malignitet, rade se tumorski markeri (PSA i alfa-fetoprotein), uz eventualne dalje dijagnostičke procedure, ovisno o simptomatologiji (kolonoskopija, biopsija prostate, MRI i sl.).

Najčešće uzrok ne detektiramo: radi se o idio-patskom uzroku.

LIJEČENJE

Liječenje može biti konzervativno i hirurško.

Konzervativni tretman

Konzervativni tretman sa antiestrogenima, an-drogenima i inhibitorima aromataze ima minimalnu efikasnost te hirurški tretman preostaje prihvaćeni standard liječenja.

Hirurški tretman

Operacija se može uraditi u lokalnoj anesteziji ali kod III. i IV. stadijuma preferira se opća anestezija.

Operativni zahvat

Indikacija za operativni zahvat je estetska korekcija i /ili emocionalni distres. Ginekomastija koja je klinički manifestna više od 12 mjeseci, tipično nikad ne rezoluira kompletno.

Tri su hirurške mogućnosti:

•    Standardna redukciona mamoplastika, uobičajeno subkutana mastektomija;

•    Liposukcija;

•    Liposukcija sa ekscizijom fibrozne žlijezde uobičajeno u istom, rjeđe u drugom aktu (Slika 3.).

Subkutana mastektomija

Hirurško odstranjivanje je neophodno kod tzv. prave ili fibrozne ginekomastije. Napravi se in-cizija oko donje hemisfere areole od 03 h do 09 h (tzv. Websterova incizija, slika 4a.) u dužini oko 35 mm. Kod ginekomastije III. i IV. stepena, često se uradi i resekcija kože, obično periareo-larno (Slika 4b.). Kod ginekomastije IV. stepena se ponekad mora uraditi klasična redukciona mamoplastika uz ožiljak kao ključ (vertikalna redukcija) ili obrnutog slova T (Vidjeti poglavlje redukciona mamoplastika).

SLiKA 3. Liposukcija i subkutana mastektomija

a)    Prijeoperativno planiranje

b)    Liposukcija nakon subkutane mastektomije

c)    Notirati razliku završene operacije desne dojke u odnosu na neoperiranu lijevu

d)    Završena operacija na obje dojke

e)    Odstranjeno tkivo mliječne žljezde: desno 145 g, lijevo 140 g

SLiKA 4. Hirurške incizije

a)    Websterova incizija

b)    Periareolarna resekcija viška kože

U najtežim slučajevima mora se en bloc reseci-rati koža i tkivo dojke uz transplantaciju bradavice na novo mjesto na dojci.

Hirurška procedura subkutane mastektomije prezentirana je na slici 5.

Odstranjeno tkivo se obavezno šalje na patohi-stološko ispitivanje.

Liposukcija

Uvećana žlijezda je odstranjivana jedino hirur-škim skalpelom sve do uvođenja liposukcije. Li -posukcijom se može korigirati deformitet kada je više na bazi ‘masne akumulacije’ što je slučaj kod pseudoginekomastije koja predstavlja pravu indikaciju za ovu proceduru (Slika 6.). Za zadovoljavajući rezultat selekcija pacijenata za pravilnu proceduru je od kritične važnosti. Odstranjeno tkivo liposukcijom se šalje na pa-tohistološko ispitivanje uz veliko negodovanje patologa kojima je otežano izjašnjavanje zbog tkiva koje je fragmentirano.

Idealan kandidat za korekciju ginekomastije liposukcijom je:

•    Jako motiviran da poboljša svoj izgled;

•    Pacijent sa realnim očekivanjima;

•    Ima pseudoginekomastiju;

•    U starosnoj je dobi od 20 do 55 godina (retrakcija kože je bolja);

•    Bliže je ‘normalnoj ili idealnoj’ tjelesnoj težini;

Nema sklonost ružnim ožiljcima ili keloidima;

• Uzrok ginekomastije nije korištenje anabo-ličkih sredstava (u kojem slučaju pacijent ima sklonost recidivu-ponovnom javljanju bolesti).

Prednost liposukcije jeste u manjem ožiljku (1-2 ožiljka duga 3-4 mm za svaku dojku) u odnosu na operaciju hirurškim skalpelom (35-40 mm oko bradavice za svaku dojku).

SLiKA 5. Subkutana mastektomija c) Pravilna disekcija

a)    Websterova incizija i disekcija mliječne žljezde    d) Nepravilna disekcija koja ostavlja nabor na koži

b)    Rubna disekcija pod uglom od 45°

Dalje, liposukcija je tehnički lakša i brža procedura, brži je oporavak i vraćanje svakodnevnim aktivnostima.

Za dobijanje zadovoljavajućeg rezultata često se kombiniraju ekscizija fibrozne žlijezde i lipo -sukcija (Slika 3. i 7.)

SLIKA 6. Pseudoginekomastija

a, b) Prijeoperativno markiranje. Lijeva dojka je veća u odnosu na desnu. c, d) Rezultat operativnog zahvata liposukcijom, nakon 3 mjeseca.

SLIKA 7. Ginekomastija

a, b, c) Prijeoperativno
d, e, f) Rezultat operativnog zahvata subkutanom mastektomijom i liposukcijom, nakon 4 mjeseca.

Petty PM., Solomon M., Buchel EW., et al.: Gynecomastia: Evolving Paradigm of Management and Comparasion of Techniques. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: pp. 1301-1308.

KOMPLIKACIJE OPERATIVNOG LIJEČENJA

Komplikacije operativnog zahvata mogu biti:

•    Hematom;

•    Serom;

•    Privremeni gubitak senzibiliteta;

•    Nekroza kože i/ili bradavice;

•    Udubljenje bradavice (zbog prekomjernog odstranjenja retroareolarnog tkiva);

•    Promjene pigmentiranosti (češće hiperpig-mentacija) bradavice, osobito kod transplantacije iste;

•    Asimetrija/nedovoljno odstranjenje;

•    Infekcija;

•    Neprihvatljiv/hipertrofičan ožiljak;

•    Recidiv.

Najčešće komplikacije su prekomjerna resekcija tkiva (oko 15%) i estetski neprihvatljiv ožiljak (do 19%), osobito nakon periareolarnog odstranjenja kože.

ZAKLJUČAK

Plastični hirurg se najčešće susreće sa idiopat-skom fiziološkom benignom ginekomastijom.

Operacija, pravilno odabrana, u 97% slučajeva pruža veliko zadovoljstvo pacijentima čija očekivanja su ispunjena. U preostalih 3% moraju se raditi manje dodatne korekcije (zbog neadekvatnog - nedovoljnog odstranjivanja, asimetrije, viška kože koji se nije retrahirao - kod III. i IV. stepena ili, izuzetno rijetko, zbog recidiva) najčešće ambulantno i u lokalnoj anesteziji.

Najbitnije je isključiti ili otkriti eventualne organske uzroke.

Ne smijemo zaboraviti dvije važne činjenice. Prvo, 1% svih karcinoma dojke se pojavljuje kod muškaraca te isti moramo isključiti, osobito kod unilateralne ginekomastije. Drugo, pacijent sa ginekomastijom nema, po medicinskim saznanjima, povećan rizik za nastanak karcinoma dojke u odnosu na pacijenta koji nema ginekomastiju.

Određene osobe sa ginekomastijom misle da će "bildanjem” i uvećanjem prsnog mišića ublažiti ili otkloniti mogućnost detekcije defor-miteta od strane posmatrača ali se na taj način projekcija grudi još više naglašava. Druga moguća greška jeste težnja ka mršavljenju koja je kontraproduktivna jer u slučajevima fibroznog povećanja dojki, dojka ostaje iste veličine i još se više ‘ističe’ zbog hipotrofije masnih ćelija u neposrednoj okolini.

LITERATURA

1.    Deepinder F., Braunsein GD.: Gynecomastia: Incidence, Causes and Treatment. Expert Rev Endocrinol Metab. 2011; 6: pp. 723-730.

2.    Guenther D, Ha RY, Rohrich RJ, Kenkel JM.: Treatment of Gynecomastia. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.

3.    Hammond DC., Arnold JF., Simon AM., et al.: Combined Use of Ultrasonic Liposuction With The Pull-through Technique for The Treatment of Gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2003; 112: pp. 891-895.

4.    Igra H, Lanzer D.: Avoiding Complications. In: Hanke CW, Sattler G. Procedures in Cosmetic Dermatology. Liposuction. Elsevier Saunders. 2005.

5.    Isakov R.: Gynecomastia. In: Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M. Plastic and Reconstructive Surgery. Springer -Verlag. 2010.

6.    LaTrenta GS, Hoffman LA.: Brest Reduction. Gynecomastia. In: Rees TD, LaTrenta GS. Aesthetic Plastic Surgery. W.B. Saunders Company. 1994.

7.    Melton JL, Hanke CW.: Liposuction of The Male Breasts. In: Hanke CW, Sattler G. Procedures in Cosmetic Dermatology. Liposuction. Elsevier Saunders. 2005.