Augmentacijska mamoplastika (engl. breast augmentation) ili povećanje grudi, nakon liposukcije, druga je po učestalosti estetska hirurška procedura. Koristi se za poboljšanje kontura grudi kod određenih razvojnih i involucijskih nepravilnosti i asimetrija te za rekonstrukciju nakon resekcija zbog bolesti dojke, najčešće kancera.

Jedan od najtežih aspekata povećanja grudi je razumijevanje pacijenticinih očekivanja. Postoji toliko zbunjujućih informacija koje pacijent dobija od hirurga, prijatelja i putem društvenih mreža. Hirurg često ima više opcija za neka pitanja o uvećanju grudi. Postoji više mišljenja koja se prezentiraju pacijentici za određeno kliničko stanje što se mora dobro prodiskutirati da bi se kroz planiranje došlo do optimalnog rješenja.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

HISTORIJA

Povećanje grudi postaje popularna procedura nakon uvođenja u kliničku praksu silikonskih implantata koje su ugradili Cronin i Gerow 1962.g. Ipak, prva kozmetska procedura na grudima urađena je autolognim tkivom. Czerny je 1895.g. transplantirao lipom pacijentice da bi rekonstruirao nedostatak tkiva nakon odstranjenja dobroćudnog tumora dojke. Međutim, zbog nepredvidljive resorpcije masnog tkiva (od 30-50%), hirurzi koji su slijedili ideju transplantacije masti u narednim dekadama, bili su razočarani iregularnim konturama i potrebama za više operativnih procedura. Također, česte su bile masne nekroze sa dugotrajnim secernacijama i fistuliziranjem. Zbog želje za boljim preživljavanjem tkiva i prevencijom navedenih komplikacija, pokušavalo se sa graftovima različitog sastava: dermis-mast i dermis-mast-fascia (Berson, 1945.g.). Pokušaji sa parafinom (Gersuny, 1942.g.) i tečnim silikonom (Uchida, 1961.g.) završili su neuspjehom zbog razvoja hronične inflamacije, nekroza žli-jezdanog tkiva i kože te granuloma koji su simulirali rak dojke.

ANATOMIJA DOJKE

Hirurška anatomija dojke je opisana u 45. poglavlju na strani 411.

Pacijenticina očekivanja

Da li su realna i ostvariva pacijenticina očekivanja i da li pacijentica razumije moguće rijetke komplikacije?

EVALUACIJA (SELEKCIJA) PACIJENATA

Cilj augmentacijske mamoplastike je podići samopoštovanje žene povećanjem i poboljšanjem izgleda dojki.

Da bi se operativni zahvat uopće mogao realizirati, potrebna je odgovarajuća procjena psihofizičkog statusa pacijentice.

Opće zdravstveno stanje

Da li postoje oboljenja, prije svega kardiorespi-ratornog sistema, koja kontraindiciraju operativni zahvat?

Klinički nalaz na dojkama

(Ultrasonografija dojki i/ili mamografija)

Kod pacijentica do 40 godina starosti koje će se podvrgnuti operativnom zahvatu povećanja grudi, preporučuje se ultrazvučni pregled dojki. Kod pacijentica starijih od 40 godina, sugerira se mamografija (rendgensko snimanje grudi). Ukoliko mamografija nije nikad rađena kod osobe preko 40 godina, ona je obavezna. Ponekad je potrebno uraditi obje procedure.

Psihološki status

Najvažnije je isključiti dismorfobiju. Govorimo o strahu od samog sebe i vlastitog tijela, umišljenoj ružnoći. I kod idealno urađenog operativnog zahvata, pacijent može ili će vjerovatno biti nezadovoljan. Svakako moramo otkriti ovakvog pacijenta i naći razlog da ga ne operiramo.

Motivacija

Ako je npr. motivacija zadovoljenje partnera i/ili njegovo insistiranje, hirurg treba dobro razmisliti da li je pred njim adekvatan kandidat. Pacijentica koja želi povećane grudi radi poboljšanja fizičkog izgleda, a nikako rješenja svoga socijalnog ili bračnog statusa, dobar je kandidat za operativni zahvat.

Fizikalni nalaz

Evaluira se visina pacijenta, širina grudnog koša, oblik i izgled mliječne žlijezde, količina potkožnog masnog tkiva, elastičnost tkiva, položaj bradavica i submamarne brazde u kontekstu fizikalnog nalaza.

PLANIRANJE

Kada se na osnovu evaluacije pacijenta donese odluka o operativnom zahvatu prije izvođenja procedure, krucijalno za uspjeh je adekvatno planiranje. Uključuje izbor najadekvatnijeg implantata, planirane incizije i mjesta postavljanja implantata.

Idealan kandidat za povećanje grudi je mlada osoba dobrog kvaliteta kože (dobrog elasticiteta i bez strija), urednog oblika i simetrije grudi, bez deformiteta torakalnog zida i bez genetske predispozicije za razvoj keloidnih ožiljaka. Nažalost, u kliničkoj praksi ovakvi kandidati su najrjeđi.

Izbor implantata

Cilj odabira specifičnog implantata za određenog pacijenta je izazov u cilju optimalnog sklada fizičkog statusa (anatomije) pacijentice i krajnjeg estetskog rezultata augmentacijske mamoplastike.

Implantati mogu biti teksturirane (hrapave) i glatke površine.

Punjenje implantata može biti fiziološkom otopinom ili silikonskim gelom različite kohezivnosti. Dostupni su i kombinirani implantati sa dvostrukim punjenjem (unutrašnji lumen punjen sa fiziološkom otopinom, vanjski sa silikonskim gelom).

Anatomski i okrugli oblik implantata sa različitim projekcijama (niska, srednja, visoka i ekstra visoka) su dostupni u cilju najpovoljnije rekonstrukcije (Slika 1.).

Implantati imaju različitu veličinu, zavisno od proizvođača: od 120 do 800 ml.

SLIKA 1. Različite vrste implantata

Što je implantat većeg volumena, baza mu je veća (npr. Style 10 implantat od 270 ml ima bazu 12,2 cm a implantat od 510 ml ima bazu 15,1 cm). Odabir veličine implantata predstavlja glavni fokus prijeoperativne evaluacije i planiranja. Osnovni determinatori veličine implantata koji će se ugraditi su širina grudnog koša i elastičnost tkiva grudnog koša.

Incizija

Hirurški rez za pravljenje prostora ("džepa”) za postavljanje implantata može biti inframamarni, periareolarni, transaksilarni i transumbilikalni.

Inframamarni rez

Hirurški rez se izvodi najčešće inframamarno (Slika 2.). Zavisno od planirane veličine implantata, može biti 4,5 cm ali i do 7 cm te za implantat veličine 350 gr (najčešča veličina) potrebna je incizija oko 5,5 cm a za implantate 700 gr potrebna je incizija 7 cm. Ako se planira postaviti implantat sa fiziološkom otopinom koja se ubacuje kroz valvulu u implantat, onda incizija može biti i 2,5 do 3 cm. Resorptivni konci izgleda riblje kosti (engl. barbed sutures), osim što omogućavaju šivanje bez šavova, kraće vrijeme zatvaranja rane i do 50%, daju mogućnost smanjenja incizione rane uz manji postoperativni ožiljak.

SLIKA 2. Inframamarna incizija

a)    Prijeoperativno planiranje

b)    Intraoperativno nakon zatvaranja incizije Notirati da je za implantat 200 ccm dovoljna incizija od 40 mm

Peri(infra)areolarni rez

Peri(infra)areolarni rez se radi kod pacijentica koje žele ovakav rez i imaju široku areolu (Slika 3.). Pravi se incizija između areole i kože koja mora biti precizno izvedena jer rez kroz areolu može biti jako vidljiv. Nakon incizije kože, dvije su mogućnosti za disekciju prostora za implantat: okomito kroz žlijezdu ili između žlijezde i potkožnog tkiva. Zbog mogućnosti nastanka hipertro-fičnog ožiljka i retrakcije, periareolarni rez se sve manje izvodi pri augmentacijskoj mamoplastici.

Transaksilarni rez

Incizija se pravi u pazuhu odakle se, nakon tu-neliziranja, postavlja implantat.

Može biti koristan kod implantata koji se pune fiziološkom otopinom ali za implantate punjene silikonom mora se napraviti široki prostor koji je teško kontrolirati u postoperativnom toku. Naime, migracija implantata ka pazuhu je moguća prije nego se formira kapsula oko implantata (Slika 4.). Hemostaza je otežana ovim pristupom ali i pravljenje "nove” subma-marne brazde. Danas se prilično rijetko koristi.

SLIKA 4. Migracija implantata kodsubmuskularnog postavljanja

Transumbilikalna augmentacija (TUBA)

TUBA zahtijeva dobro endoskopsko iskustvo. Nakon incizije na pupku pravi se tunel iznad ovojnice ravnih trbušnih mišića. U disecirani prostor retroglandularno ili submuskularno, uz pomoć endoskopa, postavlja se implantat koji se intraoperativno puni fiziološkom otopinom. TUBA nije indicirana za implantate punjene silikonskim gelom, jer bi ih bilo veoma teško postaviti ovim pristupom. Dodatno, zbog širokog tunela koji bi se morao napraviti, postojala bi veća mogućnost migracije implantata, slično aksilarnom pristupu (Slika 4.).

Mjesto postavljanja implantata

Svaka incizija omogućava postavljanje implantata na tipično 4 mjesta:

• subglandularno (ispod mliječne žlijezde, slika 5a)

Cronin i Gerow, 1962. godine;

•    subfascijalno (između pektoralne fascije i pektoralnog mišića)

Graf, 1998. godine;

•    submuskularno (ispod prsnog mišića, slika 5b)

Demsey i Lathow, 1968. godine;

•    dvoslojno (dualplane) - submuskularno

u kranijalnom i subglandularno u kaudal-nom dijelu implantata Tebbets, 2000. godine.

Svako od ovih postavljanja ima svoju indikaciju. Dva su osnovna prostora postavljanja (pravljenje "džepa”): subglandularni i submuskularni (Slika 5.). Ukoliko pacijentica ima dovoljno žljez-danog i masnog tkiva, postavlja se implantat subglandularno a ako treba dodatni mekotkivni pokrov u smislu prevencije palpabilnosti i vidljivosti implantata, isti se postavlja iza prsnog mišića. Pinch test u gornjem polu manji od 3 cm i medijalnom polu manji od 2 cm indikacija je za postavljanje implantata ispod mišića.

Iako je pektoralna fascija debljine samo 0,1 do 1 mm, postavljanje implantata ispod nje (subfascijalna augmentacija) obezbjeđuje dodatni pokrov implantata u donjem polu dojke, prezervira konekcije izmedju stražnje fascije dojke i pektoralne fascije (koja se raskida pri subglandularnom postavljanju implantata) što rezultira manjom mogućnošću za palpabilnost implantata i smanjenjem incidence ptoze dojki (engl. bottoming out).

SLIKA 5. Mjesto postavljanja implantata

a)    Subglandularno

b)    Submuskularno

INDIKACIJE

Osnovni klinički nalaz koji dovodi pacijenta estetskom hirurgu i do operativnog zahvata povećanja grudi je neadekvatan volumen tkiva dojke(i). Mogući su i psihološki razlozi.

• Glandularna hipomastija (Slika 6.) može biti razvojna i involutivna. Kod razvojne hipomastije imamo deficit prvenstveno žljezdanog tkiva ali i potkože i kože. Kod involutivne hipomastije imamo samo nedostatak žljezdanog tkiva uz relativni višak i razvučenost potkože i kože što se klinički prezentira ptozom ili, češće, pseudopto-zom dojki.

SLiKA 6. Glandularna hipomastija

• Tuberozne dojke (Slika 7.) su indikacija za rekonstrukciju i najčešće povećanje implantatima.

SLiKA 7. Tuberozne dojke

• Asimetrija dojki (Slika 8.) može indicirati korekciju volumena implantatom. Može se povećati jedna u pokušaju simetrizacije sa većom ili se mogu obje dojke uvećati i simetrizirati implantatima različitih veličina. Također, jedna dojka se može uvećati a druga reducirati (redukciona mamoplastika).

SLiKA 8. Asimetrija dojki

•    Pacijentica može tražiti operativni zahvat i iz psiholoških razloga. Često imamo priliku čuti od pacijentica da čak svoju endogenu ženstvenost dovode u pitanje. Također, navode povučenost, negativno doživljavanje same sebe, nedostatak samopoštovanja i seksualnu inhibiciju.

•    Povećanje grudi, obično implantatom, može da se uradi i nakon odstranjenja tkiva dojke(i) zbog različitih bolesti, osobito karcinoma. Preventivna subkutana mastektomija se uobičajeno završava postavljanjem implantata u cilju nadomještanja odstranjenog žljezdanog tkiva.

•    Augmentacijska mastopeksija je metoda kojom se, uz podizanje, grudi povećavaju kod osoba koje nisu zadovoljne veličinom.

OPERATIVNI ZAHVAT

Operativni zahvat se može uraditi u lokalnoj anesteziji u kombinaciji sa analgosedacijom (najčešće Dormicum i Fentanyl). Većina hirurga preferira opću anesteziju da bi se mogli koncentrirati na operativni zahvat a ne komunikaciju s pacijenticom.

Na uvodu u opću anesteziju, oko 20 minuta prije incizije, administrira se 1 gr Cefazolina.

Nakon hirurške incizije i preparacije tkiva, implantat se postavlja u planirani prostor nakon minuciozne hemostaze. Mogu se koristiti i probni implantati radi egzaktnog određivanja veličine i oblika implantata. Većina hirurga preferira zatvaranje hiruške rane bez postavljanja drena. Ukoliko se hirurg odluči na drenažu, dren se odstranjuje do 72h nakon postavljanja

(kada drenaža bude ispod 30ml/24h). Operativni zahvat prosječno traje 60 minuta.

REZULTATI

Na slikama 9, 10 i 11 prikazani su rezultati augmentacijske mamoplastike.

SLIKA 9. Prijeoperativno (a, b, c) ipostoperativno (d, e, f)

SLiKA 10. Prijeoperativno (a) i postoperativno (b, c)

POSTOPERATIVNA NJEGA

Pacijentica 6h nakon operativnog zahvata može biti otpuštena na kućno liječenje ali i hospitalizirana 24h. Par sati nakon završenog operativnog zahvata preporučuje se previjanje radi kontrole eventualnog hematoma. Na prvom previjanju se oblači specijalno dizajniran grudnjak i preporučuje njegovo nošenje 3 do 4 sedmice. Parenteralno se administriraju analgetici. Savjetuje se nekoliko dana uzdržavanje od teških fizičkih aktivnosti. Nakon vađenja konaca ili uklanjanja steri-stripova (ovisno o načinu zatvaranja hirurške rane) većina hirurga preporučuje masažu grudi koja se objasni pacijentici. Cilj je održavanje napravljenog prostora - "džepa” - i prevencija/reduciranje nastanka kapsularne kontrakture što rezultira mekšim i prirodnijim grudima.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije se mogu podijeliti na lokalne, specifične u odnosu na implantat i rijetke.

Lokalne komplikacije

Hematom (1-3%, slika 12), infekcija (1%), serom, ožiljna kontraktura, hipetrofični incizioni ožiljak, širenje periareolarnog ožiljka, anestetična ili hipoestetična bradavica.

Specifični problemi u odnosu na implantat

Vidljivost rubova implantata, mreškanje (engl. rippling) implantata, kapsularna kontraktura (Slika 13.), malpozicija, ruptura ili ekstruzija implantata (Slika 14.).

Rijetke komplikacije

Pneumotoraks može nastati nakon preagresivne submuskularne disekcije, osobito kod jako mršavih osoba. Prevelika disekcija obostrano medijalno, može rezultirati palpabilnošću implantata (koža iznad grudne kosti posjeduje minimalnu količinu potkožnog masnog tkiva) ili simmastijom (dojka uz dojku) koju je teško korigirati. Dvostruka kapsula i "kasni serom” (mogu se javiti i do 2 godine nakon implantacije), objavljeni kao komplikacija prije 4 godine, vezani su za određenu vrstu implantata (Biocell teksturirane površine).

SLIKA 13. Kapsularna kontraktura

a)    Desno kapsularna kontraktura, lijevo vidljivost rubova implantata i curenje implantata punjenog fiziološkom otopinom

b)    Intraoperativno - izvađeni implantati

Augmentacijska mamoplastika ima visok procent revizija. Najčešći uzrok reoperacija je kapsularna kontraktura (Baker III. i IV. stupnja) sa procentom preko 20% pacijentica deset godina nakon implantacije. Incidenca kapsularnih kontraktura je češća kod postavljanja glatkih implantata i postavljanja implantata u subglandularni sloj (submuskularno postavljanje omogućava pokrivanje implantata sa više tkiva).

Drugi po učestalosti razlog za operativnu reviziju je malpozicija. Dalje slijedi korekcija operativnog ožiljka (najčešće periareolarnog).

Rijedak uzrok reoperacija je pucanje implantata. Rupturirani vodeni implantat dovodi do klinički jasne deflacije, dok se pucanje silikonskog implantata može prezentirati bolom, iregularnošću dojke ali može imati i podmukao klinički tok. Pomoć ultrasonografije je tada neophodna i može otkriti rupturu implantata. Ponekad se mora uraditi MRI koja je suverena metoda za detekciju rupture implantata.

ZAKLJUČAK

Potencijal dojenja se ne mijenja nakon bilo koje procedure augmentacijske mamoplastike. Kontroverze su postojale o tome da li silikonski implantati mogu izazvati rak dojke. Rak dojke mogu dobiti žene sa implantatima kao i one bez implantata. Sa današnjeg stanovišta nauke i prakse, ne postoji uzročnoposljedična veza na relaciji implantat - rak dojke.

Zadnjih nekoliko godina objavljeno je desetine slučajeva anaplastičnog velikog ćelijskog limfoma kod pacijentica koje imaju implantate grudi. Simptomi mogu biti: bolni otok, palpabilni čvor i asimetrija grudi. Intenzivno se ispituje da li implantati mogu povećati rizik od dobijanja ovog rijetkog malignog tumora.

Najveći determinatori veličine implantata koji će se ugraditi su širina grudnog koša i elastičnost tkiva.

Komplikacije kod augmentacijske mamoplastike je teško predvidjeti ali ih je u određenim slučajevima teško i liječiti. Prijeoperativna evaluacija mora otkriti pacijentice, ponekad u suradnji s psihologom, sa dismorfobijom koje mogu biti nezadovoljne rezultatom i kod tehnički korektno izvedenog operativnog zahvata i rezultata. Oko 99% pacijentica je zadovoljno rezultatom operativnog zahvata i preporučilo bi proceduru drugima.

LITERATURA

1.    Adams WP. Jr, Malluci P.: Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg. 2012; 130: pp. 598-612.

2.    Biggs TM., Yarish RS.: Augmentation Mammaplasty: a Comparative Analysis. Plast Reconstr Surg. 1990; 85: pp. 368-372.

3.    De Jong D., Vasmel WL., De Boer JP., et al.: Anaplastic Large-cell Lymphoma in Women With Breast Implants. JAMA. 2008; 300: pp. 2030-2035.

4.    Hall-Findlay EJ.: Aesthetic Breast Surgery. Concepts and Techniques. St. Louis. Quality Medical Publishing. 2011.

5.    Hidalgo DA.: Breast Augmentation: Choosing the Optimal Incision, Implant and Pocket Plane. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: pp. 2202-2206.

6.    Jones G.: Breast Augmentation. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.

7.    Kreymerman PA, Rotemberg SC.:    Augmentation Mammoplasty. In: Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M. Plastic and Reconstructive Surgery. Springer-Verlag. 2010.

8.    SpearSL.,DayanJH.,Bogue D.,etal.:The"Neosubpectoral” Pocket for the Correction of Symmastia. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: pp. 695-703.

9.    Tebbets JB.: Dual Plane Breast Augmentation: Optimizing Implant-soft-tissue Relationships in a Wide Range of Breasts Types. Plast Reconstr Sur. 2001; 107: pp. 1255-1272.