Otoplastika (engl. otoplasty) je estetska korekcija, uobičajeno odstojećih ili "klempavih” ušiju (engl. prominent ear). Ušna školjka ljudi ima prvenstveno estetsku funkciju. Poremećaj koji rezultira odstojećim ušima, sa povećanjem ugla između conchae i scaphoidne fossae, dešava se u 6. mjesecu embrionalnog života.
Prim. dr. Amela Karabeg, Dr. Danijela Crnogorac
Estetski deformitet koji je lako uočljiv i najčešći na listi zadirkivanja okoline je odstojeće uho. Roditelji dovode dijete u uzrastu od 1 do 2 godine zbog srama od odraslih, razočarani saznanjem da operativni zahvat nije indikovan do starosne dobi od minimalno 5 godina. Stariju djecu roditelji dovode zbog zadirkivanja, obično vršnjaka, uvjereni da svoju djecu spašavaju emocionalnog stresa, kojeg su veoma često i sam pretrpjeli u životu.
HISTORIJA
Prvi operativni zahvat odstojećih ušiju uradio je Dieffenbach 1845. god. u Njemačkoj. Operativni zahvat se sastojao od ekscizije kože u konhoma-stoidnom sulkusu uz fiksaciju konhe i mastoida. Ely 1881.g. modificira Dieffenbachovu proceduru, dodajući i eksciziju konhe. Ulogu, neophodnost i način formiranja antiheliksa naglasio je i uveo u kliničku praksu Luckett 1910. godine. Nakon toga slijede mnoge metode i autori, koji uglavnom, svoju smatraju najboljom (Converse 1955.g., Converse, Wood i Smith 1963.g., Mu-starde 1963. i 1971.g., Chongchet 1963.g. itd.).
ANATOMIJA
Ušna školjka je fibroelastična hrskavica, duga oko 60-65 mm u vertikalnoj osovini. Odnos visina-širina uha je 2:1. Po Adamsonu, veličina vanjskog uha dostiže 85% veličine odrasle osobe kod djeteta starog 3 godine. Procjenjuje se da veličina uha djeteta od 5 godina dostiže veličinu 90% odrasle osobe.
Ušna školjka se sastoji od tipičnih izbočenja i udubljenja. Najznačajnija izbočenja su helix i antihelix, a uduljenja scaphoidna fossa i cavum conchae.
Udaljenost heliksa od mastoida je od 10 mm kranijalno do 20 mm kaudalno.
PATOANATOMIJA ODSTOJECEG UHA
Uzrok (pato)anatomskog statusa odstojećeg
uha može biti:
• Zaravnjen - neformiran antihelix, osobito crus superior (posterior);
• Ugao između conchae i scaphoidne fossae veći od 90° (ponekad veći od 140°);
• Hipertrofija ("višak”) conchae, nenormalan oblik ili (pre)duboka concha;
• Makrotija (u sklopu hemihipertrofije, neu-rofibromatoze ili kongenitalnih razloga).
PRIJEOPERATIVNO RAZMATRANJE/PLANIRANJE
Za dobivanje estetski prihvatljivog i dugotrajnog rezultata od najveće važnosti je da se izanaliziraju nedostaci na ušima prije same operacije. Ovo dozvoljava hirurgu da prilagodi operativnu tehniku konkretnom slučaju i izabere adekvatnu svojim sposobnostima.
- Potrebno je ustanoviti razlog zbog kojeg pacijent dolazi na konsultaciju. Kada su pacijenti mala djeca, potrebno je utvrditi stepen zabrinutosti roditelja i uvjeriti se u njihovo adekvatno anticipiranje rezultata i mogućih problema.
- Psihološka procjena pacijenata i/ili roditelja male djece je važna, ponekad u suradnji sa psihologom. Najvažnije je isključiti dismor-fobiju kod odraslih pacijenata. Odstojeće uši mogu biti izvor teškog emocionalnog i psihološkog distresa pacijenata različite dobi a najčešće kod mlađe školske djece.
- Hirurška korekcija je determinirana ste-penom deformiteta. Stoga je analiza pa-toanatomije odstojećeg uha od krucijalne važnosti za vrstu operativnog zahvata koji može biti jednostavan (ekscizija viška kože i minimalno hrskavice) ali i veoma složen (ekscizija kože i hrskavice, incizije hrskavice određene zone, oslabljivanje hrskavice osobito lateralne-prednje strane incizijom ili "raspom”, fiksiranje hrskavice za masto-idnu fasciju itd.).
INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA OPERATIVNI ZAHVAT
Roditelji žele da zaštite svoje dijete od zadirki-vanja okoline (osobito vršnjaka) i postiđeno-sti, koje su određeni roditelji i sami prolazili u životu.
Mada se operativni zahvat može izvesti i ranije (bez negativnog uticaja na rast uha), općenito prihvaćen stav je da se ne radi kod djeteta mlađeg od 5 godina da bi se smanjila mogućnost komplikacija. Naime, do recidiva protru-zije može doći zbog anatomskih karakteristika hrskavice (mekša i savitljivija) kod djece mlađe od 5 godina.
Kada je udaljenost heliksa od mastoida veća od 17mm u kranijalnom (gornjem) dijelu ušne školjke, smatra se da postoji indikacija za operativni zahvat.
U pubertetu je najčešća motivacija djeci promjena stila frizure koju žele.
U određenim slučajevima, prevencija teškog emocionalnog i psihološkog distresa mlađih (obično u pubertetu) i starijih pacijenata, može biti indikacija za operativni zahvat (Slika 3.).
SLIKA 3. Psihološka indikacija
Dijete od 10 godina je organskim ljepilom napravilo
retroaurikularni ekcem u želji da prikrije deformitet
Rijetke su kontraindikacije za operativni zahvat. Relativna kontraindikacija je starost djeteta ispod 5 godina. Hronična infekcija srednjeg uha sa aktivnom secernacijom i infekcijom je kontraindikacija za operativni zahvat.
LIJEČENJE
Liječenje može biti konzervativno i operativno.
Konzervativni tretman
Postoji interesantan stav po kojem povećanje majčinog nivoa estrogena kod novorođenčeta u prva 72h po rođenju održava hrskavicu uha savitljivom i podložnom modeliranju konzervativnim metodama. Matsuo 1989.g. objavljuje uspješne rezultate primjenom splintaže (flastera i zavoja) u ovom periodu. Autori koji podržavaju ovaj tretman ipak ga sugeriraju provoditi duže vrijeme, do 3 mjeseca.
Operativni tretman
Kod odraslih i djece iznad 10 godina operativni zahvat se radi u lokalnoj anesteziji. Ponekad je potrebna sedacija (dormicum, i.v.) ili analgose-dacija (parenteralno se uz sedativ, administrira analgetik, najčešće fentanyl i.v.). Kod djece do deset godina sugerira se opća endotrahealna anestezija.
Zabluda je kod mnogih roditelja i pacijenata da se problem rješava samo odstranjivanjem kože. Pri svakom operativnom zahvatu odstranjuje se višak kože ali se hrskavica uvijek modelira, rijetko se samo dio odstranjuje (concha). Ovo se mora naglasiti pacijentima ili roditeljima.
Ciljevi otoplastike su:
• Korekcija protruzije uha uz ostavljanje vidljivog heliksnog ruba te formiranje glatkog antiheliksnog nabora (Slika 4.);
SLIKA 4. Korigiran deformitet, formiran antihelix
• Izbjegavanje oštećenja sulkusa i izgleda "zalijepljenog ili zakačenog” uha;
• Korekcija ušne školjke na način da udaljenost od mastoida do heliksa iznosi u gornjoj trećini 9-12 mm, u srednjoj trećini ne preko 18 mm i u donjoj trećini 18-22 mm.
Najčešće se izvodi kombinacija sljedećih hirurških procedura:
• Oblikovanje hrskavice (sa ili bez incizije);
• Ekscizija (često konhalne hrskavice, uvijek viška kože);
• Šivanje (hrskavice nakon modeliranja i kože na mjestu ekscizije) (Slika 5.).
SLIKA 5. Šivanje hrskavice
Operativni pristup (hirurški rez) je iza uha, ožiljak koji preostane je minimalan, teško se uočava.
Operativni zahvat uobičajeno traje 60-75 minuta.
Rezultat hirurškog liječenja se može vidjeti na slici 6.
POSTOPERATIVNA NJEGA
Hospitalizacija nije potrebna. Pacijent se otpušta na kućno liječenje:
• Pola sata nakon operativnog zahvata, ukoliko je rađen u lokalnoj anesteziji;
• Dva sata nakon zahvata, ako je urađen u analgosedaciji;
• Šest sati nakon operativnog zahvata u općoj anesteziji.
SLIKA 6. Rezultat operativnog liječenja 6 mjeseci nakon zahvata a, b) Prijeoperativno c, d) Postoperativno
U svakom slučaju se preporučuje da pacijent bude pod kontrolom odgovorne osobe nakon otpusta na kućno liječenje najmanje 12h.
Nakon prvog previjanja pacijent se ostavlja bez zavoja. Elastična traka se strogo preporučuje dvije, a sugerira dodatne dvije nedjelje za vrijeme spavanja da bi se održala tenzija koja je napravljena hirurški. Konci se skidaju 10. po -stoperativnog dana.
KOMPLIKACIJE
Najneugodnija i najčešća komplikacija jeste rezidualni deformitet. Drugim riječima, vraćanje, kompletno ili djelomično u ranije prijeopera-tivno stanje. Govorimo o nezadovoljavajućem estetskom rezultatu.
Rezidualni deformitet je ovisan o tehnici koja se koristi ali i vještini hirurga.
Druge moguće komplikacije su:
• Infekcija
Infekcija rezne rane je uvijek moguća i lako se rješava primjenom antibiotika i redovnim pre-vijanjem rane.
Ukoliko se komplicira chondritisom, koji se dešava kod 0,8% bolesnika, liječenje može biti dugotrajno i neizvjesno te dovesti do propadanja hrskavice u kom slučaju se radi rekonstrukcija ili transplantacija.
• Hematom (1-2%)
Alarmantan bol, obično unilateralno i u prvih 6h nakon operativnog zahvata, je vrlo suspek-tan znak krvarenja i akumulacije krvi koja se mora evakuirati i napraviti hemostaza. U suprotnom, može doći do nekroze hrskavice koja može zahtijevati rekonstrukciju iste, čak i transplantaciju hrskavice s rebra.
• Hipertrofični/keloidni ožiljci
Keloidni ožiljci rezne rane se razvijaju kod bijelaca do 2% a kod osoba crne kože i do 10%.
• Hiperkorekcija i hipokorekcija Ukoliko se uradi hiperkorekcija, osobito prevelika resekcija conchae, uho poprima izgled telefonske slušalice. Hipokorekcija se prezentira rezidualnim deformitetom.
ZAKLJUČAK
Operaciju treba uraditi što ranije. Najbolje vrijeme je prije polaska u školu. Ipak, nije nikada kasno. Operaciji se podvrgavaju djeca, adolescenti i odrasli. Podjednako oba spola.
Primarna hirurška intencija treba biti na postizanju anatomske harmonije svakog uha zasebno.
Rijetke su dnevne aktivnosti u kojima se oba uha vide zajedno. Stoga bi traženje perfektne simetrije trebao biti sekundarni hirurški zadatak.
LITERATURA
1. Bauer BS, Adler N.: Refinements in Otoplasty Techniques. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.
2. Chongchet V.: A Method of Antihelix Reconstruction. Br J Plast Surg. 1963; 16: pp. 268.
3. Ha RY., Trovato Mj.: Plastic Surgery of The Ear. Sel Read Plast Surg 11 (R3). 2011; pp. 1.
4. Janis JE., Weinfeld AB.: Prominent Ear. In: Janis JE: Essentials of Plastic Surgery. Quality Medical Publishing, Inc. CRP Press. St Louis. 2014; pp. 304-314.
5. Kryger ZZB, Sisco M. Otoplasty. In: Practical Plastic Surgery. Austin, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience. 2007.
6. LaTrenta GS.: Otoplasty. In: Rees TD, LaTrenta GS. Aesthetic Plastic Surgery. W.B. Saunders Company. 1994.
7. Szychta P., Stewart Kj.: Comparasion of Cartilage Scoring and Cartilage Sparing Techniques in Unilateral Otoplasty: a 10-year Experience. Ann Plast Surg, 2012.
8. Wood-Smith D.: Otoplasty. In: Rees T., ed.: Aesthetic Plastic Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1980.