Rekonstruktivni operativni zahvati na vanjskim genitalijama ovisno o etiologiji imaju za cilj da funkcionalno, morfološki i estetski osiguravaju anatomske strukture. Napredak rekonstrukcijske hirurgije u urološkoj praksi je omogućio riješavanje anomalija i bolesti koje utiču na kvalitet života a i psihološki opterećuju oboljele.

Primjenom jednostavnih rekonstruktivnih metoda slobodnih transplanata kože i sluznica i u novije vrijeme režnjeva i mikrohirurgije, postignut je značajan napredak u rekonstrukciji vanjskih urogenitalija. Različite urođene anomalije, politaruma, infekcije, radikalitet kod opsežnih neoplazmi, liječenje transseksualnosti su indikacija za plastično rekonstruktivne zahvate vanjskih genitalija.

Rekonstrukcija urogenitalnog trakta

Urođene anomalije vanjskog urogenitalnog trakta novorođenčadi predstavljaju opterećenje za roditelje a tokom rasta i psihološki problem za dijete. Ekspresija urođenih anomalija je različita a najčešće su: hipospadija, epispadija, ukopan penis, nespušteni testis, agenezija penisa (afalija), mikropenis (microphalus), duplikacija penisa (diphalus), atrezija vagine, torzija penisa, stenoza meatusa uretre, fuzija labija, strikture uretre, megalouretra, valvule stražnje uretre, duplikacija muške i ženske uretre, bifidni skrotum, penoskrotalna transpozicija, hermafroditizam.

Savremen način življenja i izloženost traumi različite etiologije mogu uzrokovati povredu vanjskih urogenitalnih organa sa vrlo ozbiljnim posljedicama. Ruptura uretre, povrede penisa, povrede testisa i skrotuma su najčešće povrede u sklopu politraume. Specifična i nespecifična inflamatorna oboljenja u ranijem periodu su bila češći uzrok oštećenja vanjskih urogenitalnih organa koja su zahtijevala i hirurški tretman.

U ovom poglavlju, s obzirom na širok dijapazon anomalija, posljedica povrijeđivanja i oboljenja, akcenat će biti na: anatomiji vanjskih urogenitalnih organa muškog spola, strikturi uretre, hipospadiji, epispadiji, induratio penis plastika - Morbus Peroney, ukopanom penisu i prijapizmu.

Prof. dr. sci. Benjamin Kulovac

ANATOMIJA VANJSKIH GENITALIJA MUŠKARCA

Hirurgija je puno više od disekcija, što zahtijeva izuzetno znanje anatomije i fiziologije. U vanjske genitalije muškarca spadaju: penis, testis, epididimis i skrotum.

Penis

Penis je cilindričnog oblika, smješten u medijalnoj liniji i slobodno visi ispod simfize a ispred skrotuma. Anatomski razlikujemo: glans-prednji dio penisa, corpus-tijelo, srednji dio penisa i radix-stražnji dio penisa. Penis je građen od tri cilindrična tijela, dva koja su dorzalno jedno uz drugo i nazivaju se corpora cavernosa i treće koje je smješteno u žlijebu kavernoznih tijela je manje i naziva se corpusspongiosum. U sponginozno tkivo je smještena uretra. Ovojnice penisa spolja prema kavernoznim tijelima su: koža, tunika Dartos (fascia superficijalis), Buckova fascija (dubok fascija) i tunica albuginea čvrsta ovojnica. Arterija dorzalis penis, vene i nervi su smješteni dorzalno u žlijebu dva kavernozna tijela između tunice albuginee i Buckove fascije.

Erektilna tkiva su inervirana simpatičkim parasimpatičkim vlaknima od pelvičnog pleksusa. Suspenzorni mehanizam penisa (lig. suspensorium penis i lig. fundiforme penis) čine ligamenti koji polaze sa linee albe i simfize i distribuiraju se u fascije dorzuma penisa. Uretra je cijev koja se proteže od mokraćnog mjehura do glansa penisa na kom se nalazi vanjski otvor uretre. U uretru se otvaraju ejakulatorni kanali pa je stoga uretra izvodni kanal za mokraću i spermu. Uretra se dijeli na područja koja su bitna za rekonstrukciju i imaju određene karakteristike: 1. fossa navicularis 2. penilna ili pendulosna uretra 3. bulbarna uretra 4. membranozna uretra 5. prostatična uretra (Slika 1.).

Skrotum (mošnje)

Skrotum ima oblik vreće u kojoj su smješteni testisi. Nalazi se između penisa i analnog otvora. Koža skrotuma je pigmentirana sa brojnim horizontalnim naborima, bogata žlijezdama znojnicama i lojnicama. Centralno je nabor koji se prema gore nastavlja na rafe penisa a straga na rafe perineuma. U dubini, rafe dijeli skrotum na dva dijela. Osnovna funkcija skrotalne kese je da testise drži na adekvatnoj temperaturi koja iznosi 34,4°C. Veća temperatura može oštetiti kvalitet sperme. Spuštanjem testisa iz

SLiKA 1. Anatomija vanjskih genitalnih organa muškarca (Izvor: Campbell-Walsh Urology, 2007)

abdominalne šupljine intrauterino se formira skrotalni zid. Skrotum se razvija iz labioskrotalnih nabora, tj. dva kožna izbočenja antero-lateralnog abdominalnog zida koji se spajaju kako bi stvorili slobodnu kožnu vreću.

Testisi (sjemenici) i epididimis (pasjemenik)

Testisi su muške spolne žlijezde smještene u skrotalnoj vreći koje proizvode muške spolne ćelije (spermatozoide) i muški hormontestosteron. Prosječne dimenzije 4x3x2.5 cm. Čvrsta fibrozna ovojnica tunika albuginea obavija testise koja se na stražnjem rubu invaginira u sam testis dajući brojna septa koja testis dijeli na oko 250 lobusa. U lobulima testisa su smješteni sjemeni kanalići (Tubuli seminiferi) a prostor između (intersticij) je ispunjen vezivom u kom su uložene različite ćelije.

Epididimis je smješten uz stražnji rub i na gornjem i donjem polu testisa. U medijastinumu testisa se spajaju tubuli seminiferi kontroti u duktus koji se drenira u epididimis. Tunica vaginalis je zatvorena peritonealna vreća koja djelomično okružuje testis, epididimis, i donji dio ductus deferensa. Vaskularizaciju testisa daju art. testikularis. Venska drenaža testisa i epididimisa čine pleksus pampiniformis koji formiraju venu testikularis dextru, koja ulazi u v.cavu inferior i v.testicularis sinistru, koja se ulijeva u lijevu bubrežnu venu. Limfna drenaža testisa slijedi testikularnu arteriju i venu do desnih i lijevih lumbalnih i preaortalnih limfnih čvorova. Autonomni živci testisa polaze od testikularnog pleksusa živaca koji sadrže vagusna parasimpatička i visceralna aferentna vlakna.

STRIKTURE URETRE

Striktura uretre je fibrozno suženje sluznice uretre koje može zahvatiti i spongiozno tkivo, što ima za posljedicu opstrukciju donjeg urinarnog trakta.

HISTORIJA

Striktura uretre spada u red najstarijih problema sa kojom se susreće ljudska vrsta. U Egiptu i Perziji striktura uretre je tretirana dilatacijom jako tvrdim predmetima. Potom se primjenjivala sonda sa kuglicom na vrhu sa pretpostavkom da prekida čvrsto fibrozno tkivo. Max Nitze profesor sa Univerziteta u Beču 1879. je promovirao cistoskop koji je unio revoluciju u dijagnostiku i terapiju striktura uretra ali i bolesti mokraćnog mjehura.

ETIOLOGIJA

Svaka noksa koja oštećuje sluznicu uretre ili corpus spongiosum može da uzrokuje stvaranje ožiljka (Slika 2.). U ranijem periodu gonokokni uretritis je bio najčešći razlog za nastajanje strikture uretre. U novije vrijeme promjenom u načinu liječenja gonoreje i primjenom antibiotika procenat striktura upalne etiologije je jako mali. Danas, dominantan faktor u nastanku striktura uretre je trauma.

Uzroci strikture uretre su:

•    Trauma (jatrogene i u sklopu politraume).

•    Upala (gonoreja, balanitis sclerotica obliterans, tuberkuloza).

•    Kongenitalne strikture.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnostičke procedure imaju za cilj utvrditi lokaciju, dužinu i dubinu strikture uretre što ima odlučujuću ulogu u određivanju terapijskog izbora. U dijagnostici striktura uretre primjenjujemo:

•    Anamnestičke podatke i detaljan klinički pregled perineuma i donjeg abdomena;

•    Retrogradna uretrografija;

•    Endoskopija (Uretrocistoskopija);

•    Ultrasonografija;

•    CT uretrografija;

•    MRI uretrografija.

Dijagnostičkim procedurama važno je utvrditi lokalizaciju, dužinu, dubinu i denzitet strikture. Lokacija i dužina strikture se može utvrditi radiološkim procedurama, endoskopijom i ultrazvučno (Slika 3.).

SLiKA3.Uretrografija (Izvor: Smith General Urology, 2000)

KLINIČKA SLIKA

Reducirani uretralni lumen otežava akt mokrenja i može dovesti do potpunog zastoja mokrenja. Povrede uretre su najčešće sastavni dio politraume koja ne ugrožava život pacijenta. Međutim, posljedice povrede uretre mogu značajno ošteti kvalitet života i biti uzrok različitog morbiditeta. Harrison je 1941. godine podijelio uretru na prednju (extrapelvičnu) i stražnju (intrapelvičnu), što je definiralo različit mehanizam povređivanja i hirurški pristup u liječenju. Povrede prednje uretre nastaju direktnim dejstvom sile, a kod povrede stražnje uretre sila djeluje indirektno trakcijom uslijed prijeloma zdjeličnih kostiju. Strikture uretre mogu nastati kao posljedica kateterizacije i endouroloških procedura. Simptomi strikture uretre su:

•    Slab urinarni mlaz;

•    Dvostruk i raspršen mlaz;

•    Terminalno kapanje mokraće;

•    Često mokrenje;

•    Akutna retencija mokraće;

•    Znaci cistitisa i prostatitisa;

•    Induracija dijela uretre na mjestu strikture;

•    Periuretralni apsces;

•    Uretrokutana fistula.

TRETMAN

Odluka o modalitetu liječenja striktura uretre ovisi o više faktora. Neophodno je pacijenta informirati o načinima liječenja, benefitu, komplikacijama. Liječenje može biti konzervativno i hirurško.

Konzervativni tretman

Dilatacija uretre (bužiranje) i uretralni stent su konzervativni modaliteti u liječenju striktura uretre. Dilatacija (bužiranje) strikture je opisana još u vrijeme Perzije, različiti instrumenti, različitih kalibara se koriste u svrhu dilatacije suženja. Ovo je najstariji i najjednostavniji način u riješavanju uretraine strikture. Uretraini stent se piasira pacijentima sa hroničnim uvećanjem prostate ili suženjem uretre, ugiavnom starijim osobama, koji iz različitih razioga ne mogu da budu podvrgnuti operaciji pa su do sada bili upućeni na doživotno nošenje urinarnih katetera.

Hirurški tretman

Ovisno o uzroku, iokaiizaciji, denzitetu strikture i dubini se indicira primjena jednog od ova tri modaiiteta hirurškog tretmana strikture uretre.

•    uretrotomija interna;

•    laser;

•    uretroplastika.

Uretrotomija interna je idealna metoda za kratke strikture kada pod direktnom kontrolom oka incidiramo suženje obično na 6 ili 12 sati (Slika 4.).

SLIKA4. Uretrotomija interna (Izvor: Hohenfelner Manual Endourology, 2005)

Laser je u tretmanu strikture uretre u primjeni od 1977. godine. Metoda je primjenjiva kod kratkih striktura sa periuretralnim ožiljkom i recidivnih striktura.

Uretroplastika

Za kratke strikture u penilnom dijelu uretre najbolji rezultati se postižu kompletnom resekcijom stenotično promjenjenog tkiva sa egzaktnom termino-terminalnom anastomozom sluznice i sponginoznog tijela (Webster) (Slika 5.). Dužina strikture veća od 3 cm nije metoda izbora za ovu metodu jer može dovesti do skraćenja penisa.

SLIKA5. Termino-terminalna anastomoza uretre (Izvor: Campbell-Walsh Urology, 2007)

Duže longitudinalne strikture uretre zahtijevaju primjenu različitih režnjeva genitalne regije ili primjenu grafta. Koža prepucija, korpusa penisa i skrotuma mogu biti korištene kao režanj u tretiranju dugih striktura uretre (kožni Devine graft, Jordan flap, Duckett flap, Blandy flap, Orandijev režanj) (Slika 6.). Nedostatak kože skrotuma je dlakavost, termolabilnost i sklonost formiranju ureteralnih divertikula. Prepucij i koža penisa su dobro vaskularizirani, termostabilni i otporni na vlagu što daje prednost u odnosu na skrotalni režanj.

KOMPLIKACIJE HIRURŠKOG LIJEČENJA

U rekonstrukciji je najčešće u upotrebi graft sluznice usta, rijeđe se koriste sluznica mokraćnog mjehura, rektuma i retroaurikularna koža. Prema mišljenju velikog broja autora, sluznica usta je najbolji izbor u rekonstrukciji uretre. Imunohistohemijski, sluznica usta pokazuje sličan citokeratinski sastav kao urotel, termostabilna je, submukozni tanki sloj olakšava revaskularizaciju a deblji mukozni sloj daje stabilnost. Samo uzimanje grafta sluznice usta nije hirurški zahtjevno (Slika 7.). Važno je da je zadnja endoskopska intervencija rađena prije 6 mjeseci i da nema uroinfekta.

Operativni zahvat se gotovo uvijek radi u općoj anesteziji. Hirurško liječenje stražnjih striktura je daleko više opterećeno komplikacijama u odnosu na rekonstrukciju prednje uretre. Komplikacije su:

•    hronični prostatitis;

•    hronična urinarna infekcija;

•    uretralni divertikul;

•    uretrokutana fistula;

•    periuretralni apsces;

•    karcinom uretre;

•    kalkuloza;

•    inkontinencija;

•    impotencija;

•    restenosis.

POSTOPERATIVNI TOK

Pažnju treba obratiti na funkcionalnost urinarnog katetera i cystostome minime. Koban zavoj se skida 3. ili 4. postoperativnog dana. Antibiotik je mandatoran. Urinarni kateter se odstrani između 10. i 15. postoperativnog dana.

ZAKLJUČAK

Rekonstrukcija uretre je zasigurno jedna od najzahtijevnijih ali i najatraktivnijih operativnih procedura, opterećena brojim komplikacijama. Stoga ove operativne procedure zahtijevaju znanje i razumijevanje tehnike tkivnih transfera, minucioznu hiruršku tehniku, veliko rekonstrukcijsko iskustvo te znanje i mogućnost aplikacije brojnih operativnih procedura.

Sluznica usta danas je najprihvatljiviji tkivni materijal koji se koristi u rekonstrukciji uretre. Prednost sluznice usta je: termostabilnost, elastičnost i jednostavnost graftinga iste.

HIPOSPADIJA

Hipospadija je urođeni poremećaj razvoja muških urogenitalnih organa kod koga se vanjski otvor mokraćne cijevi ne nalazi na vrhu penisa.

INCIDENCA

Hipospadija je najčešća urođena anomalija mokraćne cijevi i javlja se kod 1:300 - 1: 500 muške novorođenčadi; 10 - 33% mogu pratiti udružene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije (ren duplex, bubrežna ektopija, stenoza pijeloureteričnog spoja).

ETIOLOGIJA

Vanjske genitalije se razvijaju iz urogenitalnog sinusa, genitalnog nabora i brežuljka. Uretra se razvija iz uretralnog nabora na koju se nadovezuje glans i formira uretralni žlijeb koji će u daljem razvoju formirati uretralnu cijev. Manjak androgena smatra se odgovornim za poremećaj u uretralnoj morfogenezi.

KLASIFIKACIJA

Klasifikaciju vršiti tokom testa erekcije i nakon korekcije kurvature zato što se samo tada može utvrditi prava pozicija meatusa. Najčešće se koristi podjela prema lokalizaciji meatalnog otvora (Slika 8.).

•    Glandarna hipospadija (koronarna i balanička);

•    Penilna hipospadija (distalna, srednja i proksimalna);

•    Penoskrotalna hipospadija;

•    Perineoskrotalna hipospadija;

•    Perinealna hipospadija.

SLIKA 8. Pozicija uretralnog otvora (Izvor: Ahmed Hadid, Hypospadias Surgery, 2004)

Glandarna hipospadija je najčešći oblik i javlja se u 65% svih hipospadija; glans je rascijepljen, meatus je uglavnom sužen, nedostaje frenulum sa mogućnošću prekobrojnih otvora koji slijepo završavaju.

Penilna hipospadija može imati meatalni otvor od koronarnog sulkusa do penoskrotalnog ugla. Kozmetski efekt je izražen naročito kod proksimalnih penilnih hipospadija sa teškoćama pri mokrenju i seksualnom odnosu. Stepen ventralne zakrivljenosti je izraženiji što je meatalni otvor proksimalnije.

Penoskrotalna hipospadija deformiše penis koji je kratak, navučen prema skrotumu, meatus stenotičan, sa ventralnom iskrivljenošću, fibrozan korpus spongiosum, bifidan skrotum, testisi atrofični i često visoko položeni. Samo u sjedećem položaju je moguć akt mokrenja.

Perinealna hipospadija je anomalija razvoja genitalija tako da penis liči na hipertrofični klitoris, čiji je meatalni otvor jako širok, skrotum je kompletno razdvojen, testisi su atrofični i uglavnom postoji kriptorhizam.

DIJAGNOSTIKA

Hipospadija se obično dijagnosticira kod novorođenčeta pregledom, može biti previđen blaži oblik hipospadija. Uvijek treba tragati za udruženim anomalijama.

između 6-18 mjeseci starosti djeteta jer je tako najmanja psiho trauma a tkiva su dovoljno razvijena. Snodgrass preporučuje kod slabo razvijenog penisa predoperativno lokalno aplicirati testosteronsku kremu ili sistemsku primjenu testosterona.

SIMPTOMATOLOGIJA

Simptomi ovise o položaju i postojanju stenoze uretralnog otvora. Ukoliko je uretralni otvor lociran u proksimalnom dijelu penisa, penoskrotalno, skrotalno ili perinealno dijete mokri čučeći ili sjedeći.

•    Abnormalni otvor može biti lokaliziran bilo gdje na penisu od perineuma do glansa.

•    Defekt uretre i korpus spongiozuma je različitog intenziteta ali nikada ne zahvata prostatičnu uretru, stoga pacijenti imaju očuvanu kontinenciju.

•    Anomalija ima negativan psihološki uticaj.

•    Smetnje pri mokrenju.

•    Kod perinealnih hipospadija otežan je i spolni odnos.

•    Rudiment korpus spongiosuma formira fibrozni tračak (chorda) između glansa i neuobičajnog otvora uretre i uzrokuje skraćenje penisa i ventralnu kurvaturu.

•    Na dorzalnoj strani prepucij je izražen a na ventralnoj ga gotovo nema i kožica je veoma tanka.

•    Stenoza meatusa.

LIJEČENJE

Liječenje hipospadije je hirurško. Cilj rekonstrukcije i korekcije hipospadije je spriječiti psihološke probleme, omogućiti adekvatnu mikciju, erekciju, seksualni odnos i što bolji estetski efekat. Sam položaj meatusa prema mišljenju pacijenta nije prioritetan već predhodno navedeni parametri. Općeprihvaćen stav je da se operativni zahvat treba raditi

Operativne tehnike

Za korekciju hipospadije objavljeno je više od 200 operativnih procedura što pokazuje da nema univerzalne i opšte prihvatljive metode izbora. Principi plastične hirurgije, što podrazumijeva poštedu tkiva i očuvanje vaskularizacije, su prioritetni kod ovih operativnih procedura. Važno je operativnu tehniku prilagoditi tipu anomalije koja će dati najbolji rekonstruktivni rezultat. Dugo je bila dilema da li operativnu proceduru raditi u dva ili u jednom aktu, a danas preovladava stav da se operacija izvodi u jednom aktu. Pozicija uretralnog otvora, stepen zakrivljenosti penisa i kvalitet tkiva su faktori koji imaju uticaj na odluku koju operativnu tehniku koristiti. Općeprihvaćeni principi su da se kod distalnih hipospadia obično primjenjuje tehnika tubuliziranja, kod srednjih hipospadia vaskularni režanj a proksimalne tretiraju tubularizacijom, vaskularnim režnjem i najčešće graft sluznice usta. Najprihvatljivije operativne tehnike tretmana hipospadije dali su Dietz i saradnici vodeći računa o položaju uretralnog otvora (Tabela 1.).

Komplikacije

Rekonstruktivni zahvati hipospadije su relativno često praćeni komplikacijama.

•    Intraoperacijsko krvarenje i hematom;

•    Infekcija;

•    Fistula;

•    Meatalna stenoza;

•    Uretralna stenoza;

•    Perzistentna horda;

•    Balanitis xerotica obliterans;

•    Dlakava uretra;

•    Uretrokela.

TABELA 1. Dietzova preporuka liječenja ovisno o tipu hiposadije

POSTOPERATIVNI TOK

Koban zavoj koji je natopljen povidonom se skida 3.-5. postoperativnog dana. Urinarni kateter se odstranjuje između 10.-15. postoperativnog dana, koji treba biti kontinuirano prohodan jer zapušen urinarni kateter može kompromitirati zahvat i biti razlog komplikacija.

ZAKLJUČAK

Hirurško liječenje hipospadije nalaže zahtjevan i odgovoran pristup, poznavanje različitih operativnih metoda i njihovih varijacija koje se mogu primijeniti. Važno je da se novorođenče ne podvrgne cirkumciziji jer tkivo prepucija može biti upotrebijeno u rekonstrukciji hipospadije.

EPISPADIJA

Epispadija je složena urođena mana dorzalnog defekta uretre čiji meatus se završava od vrata mjehura do različitih pozicija na dorzumu penisa. Rijetko je to izolirana anomalija, naj češće je udružena sa ekstrofijom mokraćne bešike ali i anomalijom koštanih struktura zdjelice i drugih genitalnih organa.

INCIDENCA

Epispadija je rijetka anomalija i javlja se kod 1 na 120.000 muške novorođenčadi i 1 na 500.000 ženske novorođenčadi.

ETIOLOGIJA

Kloaka i amnionska šupljina su odvojene kloakalnom membranom koja nastaje spajanjem endodermalnog i ektodermalnog lista. Genitalni nabori koji su lateralno od kloakalne membrane se spajaju i formiraju urogenitalni septum koji odvaja urogenitalni sinus ispred rektuma. Cijepanjem ostatka urogenitalne membrane formira se epispadična komunikacija urogenitalnog dijela kloake i amnionske šupljine.

KLASIFIKACIJA

Podjela epispadija je utemeljena na osnovu položaja uretralnog otvora. Epispadija muškog spola može biti:

1.    Epispadija glansa;

2.    Koronarna epispadija;

3.    Penilna epispadija (kontinentna i inkontinentna);

4.    Penopubična epispadija;

5.    Suprapubična.

Ženska epispadija može biti:

1.    Ograničena na klitoris;

2.    Subsimfizealna;

3.    Kompletna.

KLINIČKA SLIKA

Anomalija se karakterizira postojanjem široko zjapeće ploče na gornjoj strani korpusa penisa, dok se na donjoj nalazi višak kože i prekriva glans. Može je pratiti i nemogućnost kontrole mokrenja (inkontinencija urina) a najčešće udružene anomalije su kriptorhizam (nespušteni testisi) i nastanak preponske kile. Kod odraslih su seksualni odnosi praktično nemogući jer je penis priljubljen uz prednji trbušni zid. Penis je kratak, u obliku ploče, s prepucijem (kožom penisa) koji je slabije razvijen i na gornjoj strani nedostaje.

DIJAGNOSTIKA

Predoperativna evaluacija je esencijalna kao i dijagnostički testovi:

•    Odrediti kariotip;

•    Intravenozna urografija i mikcioni cistogram;

•    MRI;

•    Urodinamsko ispitivanje.

LIJEČENJE

UKOPANI PENIS (engl. BURIED PENIS)

Ukopan penis je normalno razvijen penis koji je skriven hipertrofičnim masnim tkivom suprapubične regije koja ga cirkularno obuhvata. Ukopan penis predstavlja funkcionalni, estetski i psihološki problem.

ETIOLOGIJA

Razni etiološki faktori se navode kao uzrok ukopanog penisa. Novija literatura favorizira poremećaj razvoja tunike dartos koja fiksira penis i onemogućuje uobičajnu pokretljivost. Izraženo prepubično masno tkivo je takođe primarni faktor u nastanaku ukopanog penisa.

KLINIČKA SLIKA

Inspekcijom se ne vide tijelo i glans penisa. Palpacijom se utvrdi da je penis uobičajne veličine skriven u suprapubičnom masnom tkivu. Ukopan penis ima jako razvijen unutrašnji list prepucija i kratku kožu penisa (Slika 9.). Važno je razlikovati ukopani penis od Webbed penisa kog karakterizira penoskrotalna fuzija i skriveni penis nastao kao rezultat ožiljnih promjena nakon cirkumcizije. Kod izražene pretilosti djece može se steći pogrešan dojam postojanja ukopanog penisa.

Liječenje epispadije je operativno. Optimalno vrijeme je između druge i treće godine života. Današnji trend je da operacija bude obavljena u jednom aktu. Osnovni cilj je produžiti mokraćnu cijev, odnosno otvor napraviti na vrhu penisa, napraviti prav i