Rhinoplastica, (engl. rhinoplasty), jedna od težih i češćih operacija iz domena estetske hirurgije, je procedura u kojoj male, hirurški napravljene, promjene u anatomiji nosa mogu bitno uticati na izgled nosa i lica u cjelini. Cilj rinoplastike je harmoničan odnos s drugim strukturama lica (brada, čelo, jagodice). Ne preporučuje se prije napunjenih 17 godina života.

Roditelji dovode plastičnom hirurgu djecu koja su obično u pubertetu i koja navode da imaju suviše veliki, kriv, prekratak ili predugačak nos; smeta im grba na dorzumu nosa (kifoza), sedlast nos (lordoza), širok vrh nosa ili nosnice, spušten ili podignut vrh nosa. Rijetko navode otežano disanje. I odrasli koji dolaze na operativni zahvat nosa, navode slične vlastite percepcije, uz češće zahtjeve za boljim disanjem.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

HISTORIJA

Dieffenbach se smatra prvim hirurgom koji je napravio operativni zahvat redukcije nosa (1851.). Uradio je operativni zahvat zbog hipertrofije mekotkivnih struktura, ekstrana-zalnim pristupom, uz mnoštvo vanjskih inci-zija. Opisao je i metod korigiranja iskrivljene nosne pregrade. Roe, iz države New York, 1887.g. objavljuje estetsku operaciju prćastog nosa a 1891.g. opisuje korektivni zahvat koji uključuje redukciju koštane i hrskavične grbe. Weir 1892.g. objavljuje korištenje intranazal-nih incizija u korektivnoj hirurgiji nosa. Ocem moderne korektivne nosne hirurgije smatra se njemački hirurg Joseph koji svoju tehniku objavljuje 1931.g. Otvorena rinoplastika, koja omogućava ekspoziciju dorzuma nosa, široko se uvodi u kliničku praksu (Anderson 1982.g, Gruber 1988.g.), a osobito u indikaciji zahtjevne korekcije vrha nosa i transplantacije hrskavice za dorsum nosa (najčešće nakon hiperko-rekcije nosne grbe). Detaljna historija razvoja korektivne hirurgije nosa prevazilazi okvir ove knjige.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA

Fonatorna funkcija

Da bi hirurg mogao uspješno operirati nos, mora biti dobro upoznat sa anatomijom (Slika 1.) i fiziologijom nosa.

Pravilno funkcioniranje nosa doprinosi funkciji drugih važnih organa (prvenstveno srca i pluća). Navest ćemo najvažnije funkcije nosa.

Rezonantnost i boja glasa umnogome ovise od kliničkog nalaza unutar nosnih šupljina. Uloga mekog nepca je važna jer svojim pokretima, zatvarajući epifarinks od mezofarinksa, stvara uvjete za urednu fonatornu funkciju tj. pravilno izgovaranje glasova.

Zaštitna funkcija

Vazduh koji prolazi kroz dišne putove mora imati odgovarajuću prečišćenost, vlažnost i temperaturu radi uspješne razmjene gasova na nivou alveola pluća. Za očišćenje vazduha odgovorni su vibrise, trepljasti epitel i refleks kihanja.

Olfaktorna funkcija

Funkcija mirisa može biti poremećena kod hroničnih oboljenja sluznica nosa ili alergijskih stanja.

SLiKA 1. Anatomija nosnog skeleta

a)    Pogled sprijeda

b)    Pogled odozdo

Respiratorna funkcija

Disajna funkcija nosa može biti oslabljena zbog opstrukcija razne etiologije (anatomske anomalije-stečene ili urođene, alergijska oboljenja, upalni procesi, polipoza, tumori i sl.).

PRIJEOPERATIVNO RAZMATRANJE

Pažljivo uzimanje anamneze (ranija trauma ili hirurški zahvat na nosu, bolesti nosa npr. krvarenja - epistaxis, poremećaj disanja, mirisa itd.) snažno utiče na modifikaciju operativnog zahvata u skladu sa individualnom situacijom. Klinički se moraju dobro ispitati nosni skelet (kost i hrskavice) i mekotkivni pokrov (kvalitet kože).

Ispitivanje uključuje pregled nosnog septuma (devijacija, perforacija) i nosnih školjki (osobito donje). Pažnja se usmjerava na eventualne kliničke znakove alergijskih upala nosne sluznice, korištenja nazalnih lijekova ili zloupotrebe određenih supstanci (droga).

Neophodno je potpuno shvatanje psihološkog, funkcionalnog i estetskog statusa pacijenta da bi se procijenilo da li je njegovo očekivanje realno.

Najvažnije je isključiti dismorfobiju, koja se mukoektomiju (odstranjenje hipertrofične slu-najčešće otkriva kod pacijenata koji traže ko- znice donje nosne školjke). rektivni zahvat na nosu.

INDIKACIJA ZA OPERATIVNI ZAHVAT

Indikacija za operativni zahvat može biti estetska, funkcionalna i funkcionalno-estetska.

Estetska indikacija (rhinoplastica)

Većina pacijenata koji žele korektivni zahvat na nosu, zahtijevaju poboljšanje veličine (najčešće smanjivanje) i oblika nosa kao dominantno personalne karakteristike.

Funkcionalna indikacija (septoplastica)

Funkcija disanja je kod pacijenata koji traže operaciju nosa najčešće narušena zbog iskrivljene nosne pregrade (Slika 2.) ili hipertofije (obično) donje nosne školjke. Pacijent može da ne registruje otežano disanje, ali hirurg obavezno mora dijagnosticirati i prezentirati pacijentu uzrok otežanog disanja i način operativnog rješavanja problema.

SLIKA 2 . Devijacija - subluksacija nosne pregrade

Funkcionalno-estetska indikacija (septorhinoplastica)

Najčešće je indicirana operacija iz estetskih i funkcionalnih razloga koja uključuje ispravljanje nosnog septuma, ponekad uz turbinek-tomiju (odstranjenje donje nosne školjke) ili

HIRURŠKI ZAHVAT

Cilj operativnog zahvata je da se dobije prirodan i neoperirani izgled nosa koji se uklapa u fizionomiju lica.

Operacija se radi najčešće u općoj anesteziji, rjeđe u kombinaciji analgosedacije i lokalne anestezije.

Postoje dvije osnovne hirurške tehnike: otvorena i zatvorena.

Otvorena tehnika

Napravi se poprečna incizija na kolumeli, uz marginalni rez uz alu nazi (Slika 3.). Koristi se kada je potrebna dobra vizualizacija hrskavica na vrhu nosa a osobito kada je potrebno postavljanje grafta hrskavice. Glavna indikacija za otvorenu tehniku je u slučaju kada je pre-dominantno vrh nosa fokusna regija estetskog zahvata.

SLIKA 3. Otvorena rinoplastika

Prednosti otvorene rinoplastike

•    Vizualizacija nosnih struktura, osobito na vrhu nosa (alarna i gornja lateralna hrskavica);

•    Lakša intraoperativna analiza i hirurška egzekucija;

•    Bolja mogućnost hemostaze;

•    Preciznije postavljanje šavova i graftova.

Nedostaci otvorene rinoplastike

•    Duže operativno vrijeme;

•    Vidljiv transkolumelarni ožiljak;

•    Produženo povlačenje otoka nosa.

Zatvorena tehnika

Kod zatvorene tehnike nema vanjskih rezova. Na dorzum nosa se prilazi endonazalno incizi-jom između kranijalnog ruba alarne hrskavice i kaudalnog ruba gornje lateralne hrskavice.

SLiKA 4. Zatvorena rinoplastika

Pri operativnom zahvatu primarne rinoplastike najčešće se radi redukcija dorzuma nosa i ispravljanje nosne pregrade (Slika 5. i 6.). Sastavni dio većine operativnih zahvata je eksci-zija 2-3 mm kranijalnih dijelova alarnih hrskavica (sužavanje vrha nosa), uz često postavljanje hrskavičnog grafta u infratip regiju (između medijalnih krila alarnih hrskavica) za naglašavanje projekcije vrha nosa.

SLiKA 5. Ekscidirana krista septinasi, medijalni dio lateralnih krila alarnih hrskavica, medijalni dio gornjih lateralnih hrskavica i kaudalni septum

Kod kifoze nosa, uz redukciju koštanog hrba-ta osteotomom ili raspom, resecira se ugaonim makazama nekoliko milimetara, ovisno o deformitetu, hrskavičnog dorzuma (medijalni dio gornjih lateralnih hrskavica i dorzum nosne pregrade). U slučaju lordoze nosa (koja je česta komplikacija prekomjerne resekcije pri primarnoj rinoplastici), moraju se raditi transplantacije hrskavice (najčešće s nosa, rijetko s uha ili rebara).

Lateralne osteotomije se rade u slučajevima otvorenog krova nosa (engl. open roof), ispravljanja krive koštane piramide i sužavanja nosa.

Estetska ili funkcionalna operacija traju uobičajeno oko 60 minuta, funkcionalno-estetska najčešće oko 90 minuta.

SLiKA 6. Rezultat primarne rinoplastike 2 godine nakon operativnog zahvata

a)    Prijeoperativno

b)    Postoperativno

KOMPLIKACIJE

Komplikacije se, ovisno o autorima, pojavljuju u 5-18% slučajeva.

• Postoperativno krvarenje do 4%. Krvarenje je najčešće iz mjesta turbinektomije ili mu-koektomije donjih nosnih školjki;

•    Infekcija, do 2%;

•    Postoperativni deformitet (npr. hiper - ili hipokorekcija) koji se mora riješiti sekundarnim operativnim zahvatom, do 10% (Slika 7.);

•    Vidljiv i/ili estetski neprihvatljiv ožiljak na kolumeli kod otvorene tehnike (2%);

•    Nazalna rezidualna opstrukcija;

•    Perforacija septuma (Slika 8.);

•    Nekroza kože (zbog vaskularne kompromitacije ili pritiska gipsanom imobilizacijom).

SLIKA 7. Hiperkorekcija hrskavično-koštanog dorzu-ma nosa u primarnoj rinoplastici

POSTOPERATIVNI TOK

Bolničko liječenje nije neophodno. Četiri sata nakon operativnoga zahvata pacijentu je dozvoljeno da ide kući ali može ostati do 24 h na hospitalnom liječenju.

Tamponada nosa traje do 6 dana u slučaju sep -toplastike i/ili lateralnih osteotomija. Gips ili druga vrsta imobilizacije, u slučaju da se rade lateralne ostotomije, je u trajanju do 10 dana.

Konci intranazalno se ne odstranjuju pošto su resorptivni. Skidanje nekoliko konaca na bazi nosa, ako se koristi tzv. otvorena tehnika, uradi se od 5. do 7. postoperativnog dana.

ZAKLJUČAK

Svaki pacijent zahtijeva individualan pristup uz pažljivu procjenu prijeoperativnog deformi-teta, planiranje adekvatnih sekvenci tehnike i pažljivo izvođenje operativne tehnike.

Operativni zahvat rinoplastike nosi rizik za komplikacije; iste nema samo hirurg koji ne operira.

Pacijentovo zadovoljstvo je najčešća konse-kvenca operativnog zahvata. Određeni broj pacijenata (5-10%, ovisno o autoru) zahtijeva dodatni minorni operativni zahvat koji se učini često u lokalnoj anesteziji.

LITERATURA

1.    Becker D, Guyuron B.: Nasal Reconstruction and Aesthetic Rhinoplasty. In: Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M. Plastic and Reconstructive Surgery. Springer-Verlag. 2010.

2.    Daniel RK.: Open Rhinoplasty. In: Daniel RK, Mastering Rhinoplasty. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 2010.

3.    Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP.: Dallas Rhinoplasty.In: Nasal Surgery by the Masters, 2nd ed. St Louis: Quality Medical Publishing, 2007.

4.    janis Je, Ahmad j, Rohrich Rj.: Primary Rhinoplasty. In: Foad Nahai. The Art of Aesthetic Surgery. Principles and Techniques. St Louis: Quality Medical Publishing. 2011.

5.    Kahle W, Leonahardt H, Platzer W. Priručni anatomski atlas. jumena. Zagreb, 1991.

6.    Lee MR, Unger JG, Rohrich RJ. Management of the Nasal Dorsum in Rhinoplasty: a Systematic Review of the Literature Regarding Technique, Outcomes, and Complications. Plast Reconstr Surg. 2011; 128: pp. 538-550.

7.    Peled ZV, Waren SM, Ericson E.: Rhinoplasty. In: Kryger ZZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Austin, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience. 2007.

8.    Rodrich jR, Muzzafar AR, Oneal RM.: Preffered Anatomic Terms for Rhynoplasty. In: Gunter jP, Rohrich R, Williams WP jr, eds. Dallas Rhynoplasty. Nasal Surgery by the Masters. St Louis: Quality Medical Publishing. 2007.

9.    Sheen jH.: Closed Versus Open Rhinoplasty-and the Debate Goes on. Plast Reconstr Surg. 1997; 99: pp. 859-862.

10.    Sheen jH, Sheen AP.: Aesthetic Rhinoplasty, 2nd ed. St Louis: Quality Medical Publishing, 1998.